前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

文章简述

门静脉血栓（PVT）是肝硬化常见并发症之一，其发病机制包括门静脉血流缓慢、高凝状态以及血管内皮功能障碍（Wu Z, et al. Portal Hypertension Cirrhosis 2023;2(2):78-91; Anton A, et al. JCM 2022;11(3):800）。PVT不仅可加重门静脉高压，而且可增加门静脉高压相关并发症的风险，尤其是可能危及生命的严重食管静脉曲张破裂出血（Lin C, et al. BMC Gastroenterol 2025;25(1):500）。同时，肝硬化患者的潜在凝血功能异常为启动抗凝治疗带来挑战。尽管存在治疗困境，但多项研究显示抗凝治疗可降低该人群死亡率（Guerrero A, et al. J Hepatol 2023;79(1):69-78; Senzolo M, et al. J Hepatol 2021;75(2):442-53; Martens K, et al. J Clin Gastroenterol 2022;56(6):536-45; Berg`ere M, et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2019;43(4):395-402），显著提高门静脉再通率（Guerrero A, et al. J Hepatol 2023;79(1):69-78; Bergere M, et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2019;43(4):395-402; Kwon J, et al. Thromb Res 2018;163:71–6; Wang L, et al. Adv Ther 2021;38(1):495–520）；即使在未完全再通的情况下，抗凝治疗也可能带来生存益处（Guerrero A, et al. J Hepatol 2023;79(1):69–78; Senzolo M, et al. J Hepatol 2021;75(2):442–53; Martens K, et al. J Clin Gastroenterol 2022;56(6):536–45; Bergère M, et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2019;43(4):395–402; Kwon J, Koh Y, et al. Thromb Res 2018;163:71–6; Wang L, et al. Adv Ther 2021;38(1):495–520）。临床实践中，肝硬化PVT的抗凝治疗常先予低分子肝素（LMWH），待患者病情稳定后转为直接口服抗凝药（DOACs）。然而，此种序贯策略与持续LMWH或DOACs单药治疗相比，在疗效或安全性方面是否存在差异，目前尚不明确。

Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology期刊于2026年4月正式发表了一篇题为《低分子肝素序贯直接口服抗凝药治疗肝硬化门静脉血栓》的文章，旨在比较真实世界队列中不同抗凝策略的临床结局（包括门静脉再通、出血事件及死亡率）。

德国海德堡大学医院的Melis等进行了一项回顾性队列研究，纳入2013年1月至2022年4月期间184例确诊为肝硬化PVT的患者，根据抗凝策略（LMWH、DOACs、LMWH/DOACs或不抗凝）进行分析。与未抗凝患者相比，接受抗凝治疗的患者生存率显著改善。各抗凝策略间出血事件、再通率及死亡率均无显著差异。与单用LMWH相比，LMWH/DOACs治疗与更好的临床结局相关，包括更低的死亡率和改善的无事件生存（死亡率HR≈0.4-0.5；无事件生存log-rank P=0.01）。DOACs治疗与出血风险增加无关。门静脉再通与出血风险增加相关，PVT复发与更高死亡率相关。

综上，抗凝治疗可改善肝硬化PVT患者的生存率。DOACs在严格筛选的患者中安全性良好，LMWH/DOACs治疗可能具有临床获益，尚需前瞻性研究验证。

重要研究结果分析及临床意义

01

肝硬化PVT患者的基线特征

（表源自文献）

男性患者居多（61%-78.3%）；无抗凝组MELD评分最高（15.0）；LMWH组Child‑Pugh C级占比最高（32.2%）；DOACs单药组血小板计数最高（132.0×10⁹/L）；LMWH/DOACs组Child‑Pugh C级占比最低（8.7%）、Child‑Pugh A级占比最高（39.1%）、NSBB使用率最高（65.2%）。

02

出血并发症

（图源自文献）

（图源自文献）

抗凝与非抗凝患者均发生出血事件，累积发生率差异显著（P=0.002）。

在抗凝治疗组中，LMWH、DOACs或LMWH/DOACs治疗间无显著差异（P=0.53）。

在多变量竞争风险分析中，与LMWH相比，DOACs治疗未显著增加出血风险。使用抗血小板药物或非选择性β受体阻滞剂也未显著增加出血风险。Child–Pugh分级越高，出血风险越高，但无统计学意义（HR = 0.71, P=0.26）。同样，更高的MELD评分与出血风险显著增加无关（HR=1.01, P=0.79）。相比之下，门静脉再通的患者出血风险显著增加（HR=1.89；P=0.006）。

03

死亡率

（图源自文献）

（图源自文献）

抗凝患者和非抗凝患者之间累积死亡率差异显著（P=0.001）。

在抗凝治疗组中，LMWH、DOACs和LMWH/DOACs治疗组间的死亡率无显著差异（P=0.68）。

在多变量竞争风险分析中，不同抗凝方案之间的死亡率无显著差异。尽管未达到统计学显著性，亚分布风险比（sHR）仍持续显示LMWH/DOACs治疗优于LMWH单药治疗（sHR 0.38-0.50）。非选择性β受体阻滞剂的使用与死亡风险显著增加相关（HR=1.9，P=0.03）。MELD评分和Child–Pugh分级对死亡率无显著影响（HR=0.38，P=0.069）。门静脉再通与死亡率无显著相关性。相比之下，门静脉血栓复发与死亡风险显著增加相关（HR=4.17，P=0.023）。

04

亚组分析

校正临床协变量的亚组分析中，LMWH/DOACs治疗优于LMWH，但差异无统计学意义。DOACs风险特征居中。门静脉血栓体积缩小与死亡风险显著增加相关（HR=1.63；P=0.049），而出血风险未见相应增加。

05

再通率

（图源自文献）

门静脉再通率在接受LMWH、DOACs或LMWH/DOACs治疗组之间无显著差异。直观上看，LMWH/DOACs治疗似乎与延迟但最终较高的再通率相关，但无显著差异（P=0.12）。抗凝类型和肝病严重程度均对再通率无显著影响。

06

无事件生存期

（图源自文献）

接受LMWH/DOACs治疗的患者表现出最高的无事件生存率，LMWH治疗组的事件发生率最高。DOACs单药治疗风险居中。组间存在显著差异（P=0.01）。

总结与展望

各抗凝策略间死亡率及再通率均无统计学显著差异，但多重分析中效应量估计均倾向支持LMWH/DOACs治疗，提示其具有潜在临床意义，有待在检验效能充分的前瞻性研究中进一步验证。PVT再通患者出血风险增加，这可能是因为抗凝治疗时间更长或强度更大，提示持续抗凝治疗期间需密切监测。

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无创评估食管静脉曲张模型&肝硬化预后模型

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多中心研究合作单位招募

项目（一）肝硬化显性肝性脑病输注人血白蛋白的疗效的多中心随机对照试验研究单位招募

肝硬化是慢性肝病的终末期阶段，肝硬化患者肝性脑病发生率为30-40%，且肝性脑病的一年生存率低于50%，三年生存率低于25%。其不仅严重影响肝硬化患者的预后，并且给医疗系统带来沉重的负担。输注人血白蛋白可能适用于肝硬化肝性脑病的治疗，既往研究和荟萃分析已经证明了其临床益处。然而，人血白蛋白的成本极大地影响了其在临床实践中的全面应用，临床医师常以相对较小的剂量（10-20g/d）开具人血白蛋白处方。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，探索是否可以通过增加人血白蛋白的输注剂量，进一步改善肝硬化肝性脑病患者的结局。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。

项目（二）糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效的多中心随机对照试验研究单位招募

药物性肝损伤是指由药品、中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂或其代谢产物、辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。轻度药物性肝损伤患者可仅表现出非特异性胃肠道症状，而伴有严重高胆红素血症的患者可发展至急性肝衰竭，表现为肝功能明显恶化、黄疸、凝血功能障碍，甚至死亡。糖皮质激素可能是一种治疗的潜在手段，但其疗效及在临床实践指南的推荐价值尚存争议。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，以探讨糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效，有助于为优化药物性肝损伤的治疗方案提供高质。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。

若您对以上任一研究项目感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。

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王医生（项目一）

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译文作者

张雨桐，北部战区总医院消化内科，中国医科大学研究生院。

《国际肝病 肝脏血管病》专栏发起人及校审

祁兴顺，北部战区总医院消化内科主任，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学、辽宁中医药大学及锦州医科大学兼职硕士生导师，东北大学、中国医科大学及辽宁中医药大学兼职博士生导师。中华医学会消化病学分会第十二届委员会青年学组副组长、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。据Scopus统计，H-index为57。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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