编者按

肝细胞癌（HCC）是我国仅次于肺癌的第二大癌症死亡原因，其中高达80%～85%的病例可追溯至慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，HBV慢性感染者发生HCC的风险比非感染者高出10～20倍[1-2]。随着靶向、免疫等系统治疗的快速发展，HBV相关HCC的诊疗已从传统的“单线作战”转向“肿瘤控制与肝脏安全并重”的“双线作战”，感染科在全程管理中的角色与责任亟待明确。为此，成都市生物医学信息学会肝脏疾病全程化管理专委会正式发布《乙型肝炎病毒相关肝细胞癌的全程化管理：感染科的作用与实践路径专家共识（2026版）》（下称“共识”），首次系统明确了感染科在HBV相关HCC全程管理中的核心角色与六大实践路径[3]。在近期的学术会议上，四川大学华西医院陈恩强教授在主题报告中，围绕“为何变革”“如何行动”“去向何方”三大板块，系统阐述了感染科在HBV相关HCC全程化管理中的责任与使命。

背景与共识：为何变革？

临床困境：从“单线作战”到“双线作战”

传统“单线作战”模式焦点集中于消灭肿瘤，但评估肝功能储备相对粗略，高强度治疗后常致肝功能急剧恶化，甚至肝衰竭，最终易陷入“人瘤两空”的被动局面。现代诊疗需要“双线作战”：战线一（高线）为精准攻击肿瘤病灶，综合运用手术切除、介入栓塞、靶向药物及免疫治疗等手段最大化清除或抑制肿瘤；战线二（底线）为稳固守护肝脏功能，全程管理肝炎病毒复制、积极控制肝脏炎症、改善肝细胞代谢，并防治腹水、出血等肝硬化并发症。治疗决策的核心逻辑必须从“只看肿瘤”转向“肿瘤控制与肝脏安全并重”。

多学科视角下的常见困境

肿瘤科面临两难选择：靶免方案数据优异，但患者肝功能Child-Pugh B级，难以评估耐受性，肝酶异常究竟是免疫性肝炎还是病毒再激活缺乏明确判断依据。介入科面临鉴别难题：经动脉化疗栓塞（TACE）术后的一过性肝损伤与免疫治疗诱导的特异性肝损伤临床表现相似，鉴别诊断困难。外科面临风险博弈：肿瘤具备切除指征，但血小板低、伴腹水，术后肝衰竭风险难以量化。感染科则面临角色迷茫：传统职责聚焦于抗病毒，面对肿瘤治疗中复杂的肝功能波动、药物性肝损伤，常陷入“该不该管、能不能管”的角色定位困惑。

核心与路径：如何行动？

共识核心定位

基于这一共识，感染科在HBV相关HCC全程管理中的角色被明确为“战术评估师、安全守护者、全程协调者”三位一体。共识的核心精神并非要取代其他学科，而是明确感染科不可替代的职责：战术评估师，提供精准的“肝功能底图”，全面评估肝脏储备功能与病毒状态，为多学科团队（MDT）制定安全有效的抗肿瘤治疗策略提供决策依据；安全守护者，主导系统治疗全周期的安全管理，重点预防HBV再激活，及时鉴别和处理药物相关肝损伤；全程协调者，充当患者诊疗旅程的“个案管理师”，贯穿从预防筛查、抗肿瘤治疗到长期随访的全闭环。

“以肝为本”的全程安全守护

肝功能是“1”，其他疗效都是“0”。失去了肝功能这个稳固的“1”，手术、介入、靶向等所有后续治疗效果都将化为乌有。感染科的核心使命，正是牢牢守住这个关键的“1”，为每一位肿瘤患者的抗肿瘤治疗保驾护航。

六大领域的实践路径

共识围绕预防、筛查、治疗、随访、学科建设六大领域，提出20条核心推荐意见，形成从预防筛查到体系建设的完整管理闭环，为临床规范诊疗与MDT协作提供权威指导。

领域一：预防、筛查与早诊

二级预防方面，对慢性HBV感染者坚持强效、低耐药的核苷（酸）类似物（NA）治疗，对优势人群积极追求临床治愈（HBsAg清除），这是降低HCC发生风险的最核心、最有效手段。标准化筛查体系方面，高危人群需坚持每6个月一次的腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）和/或PIVKA-Ⅱ检测。精准风险分层方面，应用aMAP评分模型等工具，结合患者年龄、肝功能及病毒学指标，精准量化HCC发生风险。闭环诊断与多学科协作方面，感染科作为诊疗启动者与协调者，牵头组织影像、病理、外科等多学科团队，缩短诊断时间。

领域二：治疗前肝功能储备精准评估

传统Child-Pugh分级虽经典，但仅能进行粗略的肝功能分级，缺乏对肝脏精细功能分区和储备能力的量化。精准评估需引入多维度、定量化的评估体系：基于白蛋白和胆红素的ALBI分级，能更精准预测患者生存期及术后肝衰竭风险；肝脏硬度测量（LSM）利用FibroScan等设备进行无创检测，精准量化肝纤维化程度和门脉高压风险；吲哚菁绿（ICG）清除试验作为动态评估肝脏储备功能的“金标准”之一，通过检测15分钟滞留率（ICGR15）为肝切除范围的规划提供客观指导。综合补充胃镜与影像学检查，可全面评估食管胃底静脉曲张、腹水等肝硬化并发症，完善整体风险画像。

领域三：系统抗肿瘤治疗的安全守护

权限突破方面，积极推动授予感染科医师靶向与免疫药物的处方权，让肝病专科医生在系统治疗的一线决策中发挥核心作用。能力建设方面，主动构建肿瘤学知识框架，熟练掌握各类靶向与免疫药物的作用机制、毒性谱特征及影像学疗效评估标准，实现从“肝病医生”到“肿瘤肝病专家”的能力跃迁。个体化用药方面，针对Child-Pugh B级等肝功能储备受限的特殊人群，严格遵循“Start Low, Go Slow”原则，精细化评估风险获益比，审慎选择药物种类与起始剂量。

病毒再激活的绝对防线。强效NA是预防HBV再激活的核心武器。所有HBsAg阳性患者，无论基线HBV DNA水平如何，在启动免疫检查点抑制剂（ICI）或化疗前，必须启动或继续使用强效NA进行预防性抗病毒治疗，确保治疗全程HBV DNA持续低于检测下限（<20 IU/mL），通过规范的预防性治疗可将HBV再激活风险降至1%以下。

鉴别诊断实战：免疫相关不良事件（irAEs）vs. HBV再激活vs. 药物性肝损伤（DILI）。 三者均可表现为肝酶升高，但处理原则截然不同。免疫性肝炎起病于治疗后数周至数月，自身抗体可能阳性，HBV DNA无明显变化，核心治疗为暂停ICI并及时使用激素；HBV再激活可发生在治疗中任何时间，自身抗体通常阴性，HBV DNA显著升高，处理关键是立即加强抗病毒治疗；DILI通常在用药后5～90天出现，自身抗体可能阳性，HBV DNA无明显变化，首要措施是停用可疑药物并辅以保肝对症支持治疗。

安全守护的价值闭环。严密的全程安全守护不仅是为了被动避免风险，更是通过主动管理为患者构建完整的获益链条：安全守护建立全周期不良反应管理体系；疗效提升实现更高的治疗相对剂量强度（RDI），转化为更优的肿瘤应答（ORR/PFS）；生存获益将治疗优势最终沉淀为更长的患者总生存期（OS），完成从安全到生存的价值闭环。

领域四：失代偿期管理

对于肝功能失代偿（如Child-Pugh B/C级）的HCC患者，传统的“抗肿瘤”优先策略已不再适用，治疗天平必须向患者的生存质量与肝功能保护倾斜。核心目标从“攻击”转向“守护”，治疗重心明确调整为以维持肝功能、积极控制肝硬化并发症（如腹水、出血）、改善患者生活质量为核心，而非单纯追求肿瘤缩小。抗肿瘤治疗的定位为极谨慎的“辅助选项”，仅在MDT团队充分评估、确认患者肝功能有逆转可能后，才极谨慎地考虑低强度、低毒性的抗肿瘤治疗，且需全程密切监测肝功能变化。

领域五：结构化随访与患者教育

建立以患者为中心、感染科为枢纽的同心圆管理模型，统筹多学科资源，构建闭环式随访管理机制。肿瘤评估方面，定期进行影像学检查及肿瘤标志物监测，及时发现复发与转移迹象；病毒学控制方面，持续监测HBV DNA水平，确保抗病毒治疗依从性；整体状况评估方面，兼顾肝功能生化指标、治疗毒性及营养状态。引入患者报告结局（PRO）问卷（如MOS SF-36），量化评估患者健康状态，将生活质量纳入疗效评价体系。

领域六：体系支撑建设

人才培养方面，革新规培内容，增设肿瘤学核心模块，探索建立“肝病肿瘤学”亚专科；科研创新方面，深耕HBV相关肿瘤微环境机制研究，探索特殊人群的精准用药策略；绩效改革方面，建立科学的绩效考核体系，将MDT协作贡献、患者全程管理质量纳入核心指标；数据建设方面，构建结构化、标准化的HCC专病数据库，为临床诊疗优化、科研选题及政策制定提供数据支撑。

未来与展望：去向何方？

现状调查

2025年11月全国横断面调查纳入122份有效问卷，覆盖东/西/南/北/中各区三甲医院[4]。结果显示，感染科抗肿瘤决策参与度低，仅33.6%独立或主导制定靶免方案，39.3%仅管理肝病、不参与抗肿瘤决策，47.5%未常规纳入MDT核心决策圈。筛查早诊参与度达96.7%，但不良反应监测（65.6%）和姑息支持（76.2%）参与相对不足，角色广泛而缺乏系统性整合。三大核心障碍为传统学科壁垒（77.1%）、缺乏系统肿瘤学培训（70.5%）、医院政策/流程支持不足（54.9%）。值得注意的是，96.7%的受访者认为感染科应更深度参与全程管理，最需培训的内容为不良反应管理（91.0%）、跨学科沟通平台（89.3%）、指南更新（88.5%）和MDT实战（88.5%）。

行动路线图

第一级立即行动：在日常门诊中，对所有HBV肝硬化患者常规开展aMAP评分等，并为MDT会诊出具标准化的《肝脏功能与风险评估意见书》。第二级制度化协作：推动建立固定时间、固定成员、规范记录的HCC MDT制度，明确感染科的核心参与地位。第三级模式创新：探索开设“肝病-肿瘤联合门诊”或“联合病房”，打破科室壁垒，在人员调配、绩效考核和数据共享层面实现深度融合。

挑战与应对

观念方面，需完成从“单纯肝病专家”到“肝病肿瘤专家”的身份认同转变；能力方面，需系统掌握肿瘤学核心知识与精准评估工具，提升MDT协作能力；制度方面，需推动医院绩效分配、职称晋升及资源调配制度的优化，为学科发展提供制度保障。

共识的发布是起点而非终点

从“纸面”到“地面”，从“共识”到“常识”，需要每一位感染科同仁主动学习、掌握工具、积极参与MDT，勇于承担起安全守护的责任。诊疗模式的变革需要医院管理者、学会和政策制定者提供绩效激励、职称评审、专科建设等制度保障。让每一次抗肿瘤攻击都建立在安全的肝脏基石之上，为每一位HBV-HCC患者赢得更长的生存、更好的生活。

参考文献

1.彭江楠,陈恩强.肝癌全程化管理策略:现状、挑战与内科核心定位[J].临床内科杂志,2026,43(2):89-91.

2.陶亚超,雷学忠,周陶友,l卢家桀, 周凌云, 陈恩强. 感染科在肝细胞癌全程化管理中的角色转变与临床实践路径[J]. 中华肝脏病杂志,2026,34(06):607-612

3.成都市生物医学信息学会肝脏疾病全程化管理专委会,陈恩强,雷学忠.乙型肝炎病毒相关肝细胞癌的全程化管理:感染科的作用与实践路径专家共识(2026版)[J].临床内科杂志,2026,43(1):78-85

4.Chen EQ, et al. The current role, challenges, and future prospects of infectious disease physicians in the comprehensive management of hepatocellular carcinoma: A cross-sectional survey. Infect Dis Immun. 2026 Apr 13;6(4):308–310. doi: 10.1097/ID9.0000000000000215.

（来源：《国际肝病》编辑部）

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