编者按：慢加急性肝衰竭（ACLF）是失代偿期肝硬化基础上出现的急性肝损伤综合征，可伴随多器官功能衰竭，短期病死率极高，但不同严重程度ACLF患者接受肝移植后的真实世界生存获益尚缺乏全球大样本前瞻性证据。近期发表于Journal of Hepatology的CHANCE全球多中心前瞻性队列研究，横跨四大洲63家移植中心，聚焦不同严重程度ACLF人群，对比肝移植与未移植人群生存差异，挖掘影响术后转归的危险因素。该研究为重症ACLF患者移植决策、器官分配策略提供重要依据，也为未来风险分层工具的研发带来启示，值得临床关注。

ACLF常见于肝硬化急性失代偿住院患者，以一个或多个器官系统发生衰竭为核心特征，短期死亡风险极高。按照EASLCLIF联盟标准，ACLF1定义为1个器官衰竭，ACLF2为2个器官衰竭，ACLF3为36个器官衰竭；既往数据显示ACLF1、ACLF2、ACLF3患者90天病死率分别可达40%、55%、80%以上。目前除诱因控制与器官支持治疗外，尚无获批的特异性救命药物。

肝移植是ACLF患者重要的挽救性治疗手段，但供肝资源紧缺，需要权衡移植获益，筛选术后结局可接受的患者。既往关于ACLF3患者肝移植预后的回顾性研究、小样本前瞻性系列报道的1年病死率波动在10%40%，研究存在样本量有限、缺少对照组、地域覆盖局限、器官衰竭定义不统一、存在发表偏倚等诸多缺陷。这些证据的不一致，造成全球各地对ACLF患者移植准入标准差异较大，部分重症患者存在获取移植机会不足的问题。

开展随机对照试验评估肝移植的价值存在伦理障碍，因此CHANCE（Cirrhosis and severe AcuteonChronic Liver Failure：indications and outcomes）全球多中心前瞻性队列研究应运而生。该研究旨在真实世界条件下评估不同分级ACLF患者肝移植的生存获益，同时纳入因临床判断被拒绝移植的ACLF2/ACLF3患者作为对照，等待列表死亡、移植后1年死亡作为主要结局。

文章图形摘要

本研究为研究者发起的多中心前瞻性观察队列，2021年7月2023年10月，来自亚洲、欧洲、拉丁美洲、北美洲共63家符合ACLF诊疗及肝移植资质的中心参与。

研究纳入≥18岁的失代偿期肝硬化成人患者，分为3组：第1组为等待肝移植的ACLF2或ACLF3患者；第2组为等待肝移植的ACLF1或无ACLF且MELD评分＞20分的患者；第3组为ACLF2或ACLF3、经中心评估被拒绝肝移植的患者。排除标准包括无基础肝硬化的急性/亚急性肝衰竭、超出米兰标准的肝细胞癌、其他活动性恶性肿瘤、拟行肝以外器官移植、既往肝移植史、严重合并疾病等。

收集入组时人口学、基础疾病、实验室指标、器官衰竭类型与数量、器官支持治疗；肝移植术前24小时再次采集临床数据，同时记录供者特征、移植类型（脑死亡供肝DBD、循环死亡供肝DCD、活体供肝LDLT）。移植后随访1年，主要终点：移植患者移植术后1年内非再移植死亡；未移植患者入组后1年内死亡。次要终点包括再移植、移植术后严重并发症、移植物丢失。

研究采用AalenJohansen估计法处理竞争风险（再移植作为竞争事件），KaplanMeier生存分析，构建FineGray竞争风险框架下多变量Cox模型识别移植后死亡独立危险因素。根据入组中心招募样本量高低进行敏感性分析；采用倾向性得分匹配校正组间基线混杂。

研究主要结果

本次研究共筛选1196例患者，最终纳入995例受试者。其中第1组（等待移植ACLF2/3）452例，第2组（等待移植ACLF1/无ACLF）399例，第3组（拒绝移植ACLF2/3）144例。等待移植队列中，ACLF2/3患者较ACLF1/无ACLF患者，发生等待列表死亡或因病情恶化被移除等待名单的风险约升高2倍（27.4% vs 14.5%）。入组到移植前，部分患者ACLF严重程度发生动态改变。

最终共有612例患者接受肝移植：无ACLF 247例、ACLF1 92例、ACLF2 143例、ACLF3 130例；ACLF3移植患者中，51.5%存在3个器官衰竭，30.0% 4个器官衰竭，18.5%≥5个器官衰竭。移植类型地域差异明显：亚洲活体供肝移植占比高达89.4%，其他地区以脑死亡供肝移植为主。移植后1年再移植率仅2%。

01

生存结局

拒绝移植的ACLF2患者1年病死率73%，ACLF3患者1年病死率高达88%。接受肝移植人群中，无ACLF患者移植后1年非再移植病死率9%，ACLF1为10%，ACLF2为10.5%，ACLF3为20.7%。当器官衰竭数目≥5个时，移植后1年病死率升高至41.7%；4个器官衰竭为17.9%，3个器官衰竭为14.9%。

移植后死亡的主要原因为难治性感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、低血容量休克。ACLF3移植受者ICU住院时间更长，但普通病房住院时长、再入院率、长期肾脏替代治疗需求和其他移植人群差异不大；绝大多数存活患者1年后可以居家生活，不需要肾脏替代治疗。

02

移植术后死亡独立危险因素

多变量竞争风险模型提示，与欧洲、北美相比，在亚洲接受肝移植是移植后1年死亡的独立危险因素；进一步替换移植类型变量后发现，活体供肝移植较DBD/DCD供肝移植死亡风险更高。移植时ACLF3（对比无ACLF）、移植时存在≥5个器官衰竭、脑功能衰竭均与移植后死亡风险升高独立相关。拉丁美洲移植人群术后死亡风险介于亚洲和欧美之间。

小 结

CHANCE全球前瞻性队列证实，肝移植可以显著改善ACLF2以及ACLF3患者生存预后，不能单纯因为ACLF3诊断就判定移植无效。但对于合并5个及以上器官衰竭的患者，移植后死亡风险很高，需要个案审慎评估。移植时器官衰竭数量、脑衰竭，以及移植所在地区、移植供肝类型均会影响移植后1年生存结局。

本研究为全球器官分配政策、ACLF患者移植候选筛选提供重要真实世界证据，提示对于ACLF2/3患者，应考虑等待名单优先分配；同时需要进一步开展研究，完善重症ACLF患者移植前风险分层工具，改善不同地区移植医疗质量，缩小地域预后差异。

文献来源：Gustot T, Bernal W, Fernández J, et al. Survival outcomes after liver transplantation in acute-on-chronic liver failure: A prospective study. J Hepatol. Published online September 30, 2026. doi:10.1016/j.jhep.2026.09.015

（来源：《国际肝病》编辑部）

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