国际肝病 发表时间：2026/8/12 20:08:42 浏览量：126
前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
门静脉血栓（PVT）是指门静脉和/或其分支及属支出现非恶性梗阻。欧洲肝脏研究协会（EASL）（European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2026;84(2):399-456.）与美国肝病研究协会（AASLD）（Northup PG, et al. Hepatology. 2021;73(1):366.）现行的肝脏病学指南建议进行早期计算机断层扫描（CT）随访（1–3个月），以将抗凝治疗效果分为三类，即完全再通、部分再通或无再通。制定此类标准首先需要明确测量变异性的程度。迄今为止，尚无关于PVT评估中阅片者间或阅片者内变异性的数据，这引发了对该分类方法可重复性及临床适用性的担忧。为填补这一空白，肝脏血管病组（VALDIG）指导委员会召开了PVT国际专家会议，旨在为未来关于PVT的临床研究提出明确的终点指标。
Abdominal Radiology杂志于2026年4月在线发表了一篇题为《不同阅片者通过CT评估门静脉血栓的一致性》的文章。文章旨在提供一个扩展的方法论框架，以支持相关方法的开发与应用，重点在于量化不同阅片者之间的个体差异，从而确定用于评估PVT反应的最具可重复性的影像学指标。
Plaforet等进行了一项回顾性、双中心研究，共纳入44例确诊为PVT的患者，其中34例为肝硬化患者、10例为门窦血管病变（PSVD）患者。这些患者的增强CT影像资料均采集于2020年至2024年间，数据来源于法国两家三级转诊中心（中心1和中心2）。符合条件的研究对象为腹部增强CT确诊为PVT的成年患者（年龄≥18岁）。排除标准包括影像数据不完整、图像质量不足以进行血管评估，或既往接受过外科或经皮门体分流术（含经颈静脉肝内门体分流术）。当同一患者有多次符合条件的检查数据时，保留最早满足纳入标准的CT扫描结果。
所有CT检查图像均经过去标识化处理，并由两位在肝脏影像学领域拥有15年和6年经验的腹部放射科医师，在图象编档和通信系统（PACS）工作站（Carestream Health，纽约州罗切斯特市）上共同审阅图像。针对主要连续性变量（基于直径的残余管腔百分比[%RLdiam]和基于面积的残余管腔百分比[%RLsurf]）及序数分类系统，按PVT急性程度（近期vs.慢性）进行了分层亚组分析，并分别报告了各亚组的组内相关系数（ICC）值、加权κ值及其95%置信区间。
不同阅片者对血栓厚度和长度的ICC值分别为0.92和0.84。基于直径的残余管腔评估（ICC=0.93）的一致性最高，优于基于面积的测量方法（ICC=0.83）。Bland-Altman图显示，基于直径的指标一致性范围（±22%）较基于面积的指标（-32%至+40%）更窄。基于直径的分类结果显示出高度一致性（三级和四级分类系统的加权κ值分别为0.71和0.78）。半定量评估也表现出显著的一致性，尤其在门静脉右支（RPB）（κ=0.77）和肠系膜上静脉（SMV）（κ=0.72）方面。
综上，在CT上，基于直径的PVT定量评估在阅片者间的可重复性比基于面积的测量更高。这种三级、基于直径的分类方法在阅片者间表现出高度一致性，且符合现行肝病学指南，这支持其在临床实践和研究中的应用价值。
01
研究患者筛选流程图
（图源自文献）
本研究筛选了2020年1月至2024年12月期间在两家三级转诊中心进行的腹部增强CT检查。通过结构化数据库检索（关键词：“门静脉血栓形成”、“门静脉闭塞”）确定了所有检查病例。在应用预设排除标准后，对符合条件的检查病例进行随机抽样，直至达到目标样本量（40–45例），最终纳入44例患者（其中34例为肝硬化患者、10例为PSVD患者）。
02
PVT的评估方法
（图源自文献）
A：PVT闭塞程度通过门静脉期采集的增强CT横断面图像进行评估。选取严格垂直于门静脉主干长轴、血栓负荷最重区域的平面进行测量，以确保精确的横断面定量分析。
B：对上游静脉（即脾静脉[SV]和SMV）及下游分支（即RPB和门静脉左支[LPB]）进行了半定量视觉评估。每个血管段采用二元分类法判定是否存在血栓。
03
患者基线特征
（表源自文献）
患者中位年龄为54岁（四分位距：49.5–62.3），其中男性31（70.5%）例。34（77%）例患有肝硬化、10（23%）例患有PSVD。在具有完整数据的肝硬化患者中，Child-Pugh分级为A级3例、B级15例、C级12例（n=30）；MELD评分（原始版本）为16.0（四分位距：12.0–22.0；n=33）。脾肿大、腹水和胃食管静脉曲张较为常见（发生率分别为40[91%]例、39[89%]例和41[93%]例）。其中，19（43%）例为近期PVT，25（57%）例为慢性PVT。
04
血栓及门静脉测量的描述性统计
（表源自文献）
阅片者间对血栓长度评估的一致性良好（ICC=0.84；95%CI, 0.71–0.91），对血栓厚度评估的一致性极好（ICC=0.92；95%CI, 0.86–0.95）。其中，%RLdiam评估的一致性最高（ICC=0.93；95%CI, 0.87–0.96），优于%RLsurf（ICC=0.83；95%CI, 0.69–0.91）。
05
%RLdiam（上）与%RLsurf（下）的Bland-Altman图
（图源自文献）
对于残余管腔直径，阅片者间差异无显著偏差，其一致性界限较窄（±22%）；而对于残余管腔面积，则检测到4%的偏差，且一致性界限较宽（-32%至+40%）。
06
阅片者间血栓分类的一致性
（表源自文献）
基于直径的分类中，加权κ在三级分类系统下为0.71（95%CI, 0.49–0.86），表明一致性较高；在四级分类系统下为0.78（95%CI, 0.462–0.856），同样显示较高一致性。对于基于面积的分类，加权κ在三级分类系统下为0.70（95%CI, 0.153–0.905），属于高度一致；在四级分类系统下为0.56（95%CI, 0.179–0.819），属于中等一致。
07
静脉受累的半定量一致性
（表源自文献）
阅片者间对RPB（κ=0.773，一致性达91%）、SMV（κ=0.719，89%）及SV（κ=0.759，93%）的受累情况一致性较高；而对LPB（κ=0.581，86%）受累情况的一致性则处于中等水平。
08
阅片者间按PVT急慢性程度分层的一致性
（表源自文献）
在近期PVT研究（n=19）中，%RLdiam的ICC值表现优异（ICC=0.925；95%CI, 0.811–0.970），而%RLsurf则显示出良好的一致性（ICC=0.721；95%CI, 0.408–0.882）。在慢性PVT病例（n=25）中，两项指标的ICC值均保持良好（%RLdiam：ICC=0.825，95%CI, 0.634–0.917；%RLsurf：ICC=0.702，95%CI, 0.434–0.858）。对于三级分类系统（0.791 vs. 0.483）和四级分类系统（0.850 vs. 0.701），基于直径的分类法采用的加权二次κ值在近期PVT病例中显著高于慢性PVT病例。
本研究为制定基于CT的PVT评估标准[如VALDIG小组（Elkrief L, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9(9):859-883.）提出的标准]提供了所需的基础可重复性数据。CT评估PVT时，基于直径的残余管腔测量方法在阅片者间可重复性出色，相比基于横截面积的方法应优先采用。VALDIG-PVT标准框架为标准化应答分类提供了结构化方法；然而，在该常规临床应用获得充分认可前，仍需针对临床结局进行前瞻性纵向验证。未来有必要开展多中心研究，整合临床结局、阅片者内变异性及治疗后影像学可重复性等数据。
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多中心研究合作单位招募
项目（一）肝硬化显性肝性脑病输注人血白蛋白的疗效的多中心随机对照试验研究单位招募
肝硬化是慢性肝病的终末期阶段，肝硬化患者肝性脑病发生率为30-40%，且肝性脑病的一年生存率低于50%，三年生存率低于25%。其不仅严重影响肝硬化患者的预后，并且给医疗系统带来沉重的负担。输注人血白蛋白可能适用于肝硬化肝性脑病的治疗，既往研究和荟萃分析已经证明了其临床益处。然而，人血白蛋白的成本极大地影响了其在临床实践中的全面应用，临床医师常以相对较小的剂量（10-20g/d）开具人血白蛋白处方。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，探索是否可以通过增加人血白蛋白的输注剂量，进一步改善肝硬化肝性脑病患者的结局。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。
项目（二）糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效的多中心随机对照试验研究单位招募
药物性肝损伤是指由药品、中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂或其代谢产物、辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。轻度药物性肝损伤患者可仅表现出非特异性胃肠道症状，而伴有严重高胆红素血症的患者可发展至急性肝衰竭，表现为肝功能明显恶化、黄疸、凝血功能障碍，甚至死亡。糖皮质激素可能是一种治疗的潜在手段，但其疗效及在临床实践指南的推荐价值尚存争议。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，以探讨糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效，有助于为优化药物性肝损伤的治疗方案提供高质。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。
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译文作者
张梦瑶，北部战区总医院消化内科，沈阳药科大学研究生院。
《国际肝病 肝脏血管病》专栏发起人及校审
祁兴顺，北部战区总医院消化内科主任，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学、辽宁中医药大学及锦州医科大学兼职硕士生导师，东北大学及中国医科大学兼职博士生导师。中国科协十大代表。辽宁科协十大常委。中国抗癌协会中西整合癌前病变专委会副主任委员，中华医学会消化病学分会第十二届委员会青年学组副组长、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。据Scopus统计，H-index为57。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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