编者按：肝病相关凝血功能异常长期困扰临床，过去诊疗多局限于出血防治，忽视患者出血、血栓共存的双重风险，诊疗思路存在明显局限。伴随病理机制研究不断推进，肝病患者机体凝血“脆弱再平衡”理论逐步明晰，为规范化诊疗提供全新理论支撑。在此背景下，《肝病相关凝血功能异常临床诊治专家共识》[1]（以下简称“凝血共识”）发布，搭建了覆盖风险评估、分层处置、围术期干预的完整诊疗框架，推动肝病凝血管理从传统止血模式迈向精准平衡调控。为深度解读共识核心思路、厘清临床实操难点，本刊特邀共识编委、山东大学齐鲁第二医院靳斌教授开展专访，围绕共识制定的临床痛点、双风险分层评估体系、围手术期血小板管理革新、个体化精准诊疗发展方向等关键议题展开细致剖析，拆解临床易混淆误区，分享前沿诊疗理念与落地实践方案。

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《国际肝病》：制定凝血共识是为了回应目前肝病凝血管理领域中的哪些痛点或挑战？这部共识的发布对于重塑临床认知、规范诊疗行为具有怎样的价值与意义？

靳斌 教授：晚期肝病患者自身出凝血平衡调节能力显著下降。一方面，凝血功能障碍会大幅升高出血风险；另一方面，门静脉高压、机体血流动力学改变易诱发高凝状态，血栓风险随之增加。与此同时，肝病患者因凝血物质合成减少及其他病理机制，机体可产生“自我抗凝”，在特定条件下又会抑制血栓形成[1]。

重症肝病患者普遍存在血小板数量减少、促凝因子与抗凝因子水平下降、纤溶蛋白水平降低、内皮细胞源性促凝因子水平升高等情况，上述多种异常共同导致机体出凝血系统的“再平衡”状态，可在原发性止血、继发性止血、纤溶系统等多个维度实现双向调节与代偿。具体来看，血小板减少引发的止血障碍，可被升高的血管性血友病因子平衡；凝血因子合成不足可通过抗凝蛋白水平降低、Ⅷ因子升高平衡；纤维蛋白原水平降低，可被纤维蛋白凝块的高促凝特性平衡；纤溶酶原合成减少被凝血酶激活的纤溶抑制物降低所平衡[1]。

但需要明确的是，患者体内的这种凝血再平衡状态极其脆弱。在感染、诊疗操作（如穿刺、手术）、干预药物（如抗凝药、抗肿瘤药、抗血管生成类药物）等诱因影响下平衡易被打破，使出血、凝血再平衡变得更加复杂，导致患者发生出血或血栓事件。因此，精准评估肝病患者的凝血功能状态，并根据不同临床场景合理开展药物干预与凝血物质补充，是降低患者出血、血栓双重风险的关键[1]。

凝血共识的发布对革新临床认知、规范诊疗行为具有重要意义。在认知层面，该共识首次系统性阐明肝病患者凝血系统存在“脆弱再平衡”的动态特征，从根源上改变临床既往对肝病凝血状态的认知，避免因过度依赖血浆或血小板输注而打破平衡。

在诊疗规范层面，共识搭建了覆盖出血、血栓、弥散性血管内凝血（DIC）等风险的全流程分层评估体系，同时制定了标准化的干预策略，为不同分期、不同凝血状态的肝病患者在不同临床场景下的诊疗决策提供了可落地的操作依据，填补了肝病凝血管理多个细分领域的临床实践空白。

在协作层面，共识系统梳理了肝病凝血管理的多学科协作理念与实施路径，为肝病科、血液科、肝胆外科、介入科、ICU等科室的协同诊疗建立了统一的专业认知基础。

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《国际肝病》：凝血共识阐明了肝病患者凝血系统存在“脆弱再平衡”的动态特征，明确指出患者同时面临出血与血栓的双重风险。共识建立了一套多维度的风险评估体系，能否请您介绍一下，这套体系是如何帮助临床医生在“易出血”与“高凝血栓”之间进行科学判断的？

靳斌 教授：本次共识搭建的多维度风险评估体系分为出血和血栓两个维度，帮助临床医生进行科学判断。

在出血风险评估层面，共识首先区分了自发性出血和继发性出血。针对自发性出血，共识推荐采用IMPROVE评分系统，评分总分≥7分提示高出血风险。针对继发性出血，共识将手术和操作分为低风险与高风险：低风险指预估出血风险＜1.5%，且活动性出血可及时控制；高风险指预估出血风险≥1.5%，和/或出血难以控制[1]。

在实验室检测方面，共识强调通过凝血相关物质的“数量-成分-功能”三维分析进行风险评估。例如，血小板计数、纤维蛋白原等反映“数量”；凝血因子检测反映“成分”；黏弹性检测（VET）能反映凝血功能、血小板功能及纤溶系统功能等综合“功能”变化[1]。

在血栓风险评估层面，共识覆盖门静脉血栓（PVT）与静脉血栓栓塞症（VTE）两大常见血栓类型。针对PVT，共识明确划分了低、中、高三级风险分层标准，例如失代偿期肝硬化患者属于高风险人群。针对VTE，共识制定了分科评估方案：内科患者采用Padua量表、外科患者采用Caprini量表进行风险评估。临床高血栓风险判定标准为Padua评分≥4分、Caprini评分≥5分，或患者合并VTE既往史、活动性肿瘤等高危因素[1]。

这套完整、细化的量化分层评估体系，帮助临床医生基于量化评分而非仅凭经验做出决策，有效避免了“盲目纠正”或“不敢抗凝”的临床困局。

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《国际肝病》：围术期管理是凝血共识与HRT共识的重点内容之一。对于血小板计数处于临界水平、需限期行大手术的肝病患者，传统上往往依赖预防性血小板输注。请问共识对此有何新的推荐？这种变化背后的逻辑是什么？

靳斌 教授：凝血共识针对此类临床场景提出了更加灵活、个体化的推荐意见，不再将预防性血小板输注视为唯一选择。

凝血共识首先强调，需进行围手术期出血风险分层。肝切除、开腹探查、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等大手术属于高风险操作，共识推荐术前血小板计数低于50×109/L时建议输注血小板或使用血小板生成类药物，将血小板提升至≥50×109/L再行手术；若血小板＜20×109/L且存在自发出血风险或需紧急手术，优先输注单采血小板快速升板，同时参照凝血共识同步评估纤维蛋白原水平，低于1.0~1.5g/L时补充冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物，INR≥1.5时酌情输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，切忌仅因INR延长盲目大量输血浆[1]。

针对择期或限期大手术且血小板水平在(20~50)×109/L的患者，HRT共识推荐优先采用重组人血小板生成素（rhTPO）等促血小板生成类药物干预，而非传统的预防性血小板输注，以此规避异体输血引发的不良反应，同时减少血容量负荷增加对门静脉压力的不良影响[2]。

HRT共识明确rhTPO标准给药方案为15000U皮下注射，每日1次，连续用药5~7天，用药期间需动态监测患者血小板计数[2]。该用药方案安全性良好，临床可常规推广使用。

这种变化背后的逻辑是基于对肝病患者“凝血再平衡”状态和血小板输注局限性的深刻理解。

传统异体血小板输注虽可快速提升血小板数值，但肝硬化患者多合并脾功能亢进，输注后血小板有效水平仅可维持约2天。同时，异体输血存在病毒暴露风险、同种免疫反应及增加门静脉压等缺点。

而rhTPO可通过生理性机制促进机体自身血小板生成，其结构与内源性TPO高度一致，不仅血栓发生风险更低，且无肝毒性，尤其适用于存在肝功能潜在受损的肝病患者。与之相比，部分TPO受体激动剂（TPO-RA）存在潜在血栓风险与肝毒性[3]，临床应用需谨慎。

rhTPO肝病新适应症Ⅲ期临床研究数据证实，患者规范连续用药5~7天后，可使92.5%的人群实现术前血小板达标，疗效可维持21天[4]，能够充分保障手术安全。除此之外，rhTPO还可通过促进肝功能恢复改善患者远期预后[5]。

总体而言，这种从“被动输注”向“主动药物提升”的转变，在保障手术安全的基础上，更好地维系了肝病患者脆弱的出凝血再平衡状态。

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《国际肝病》：您认为共识的落地将如何重塑肝病出凝血领域的精准化、个体化诊疗格局？从您的视角来看，对于未来肝病出凝血管理的药物研发与临床应用，您还有哪些具体的期待或建议？

靳斌 教授：凝血共识为肝病出凝血领域的多学科协作提供了具体路径与共同遵循的操作准则。一方面，共识确立了统一的术前出血风险评估标准与分层管理体系；另一方面，针对围手术期抗凝、抗血小板药物的使用，共识提供了系统性的停药和恢复用药方案。同时，共识明确了不同出血风险等级患者的差异化管理策略，为不同科室在不同临床场景下应采取何种管理强度提供了清晰指导。

基于两部共识的核心精神，临床医生在观念上亟需完成从“纠正数值”到“维持稳态”、从“单一靶点”到“整体平衡”的根本性跨越。临床需彻底摒弃传统的“唯INR论”与“唯血小板论”，跳出单纯追求凝血指标完全正常的固有思维。诊疗目标应转变为“目标导向的替代治疗”，即在不打破代偿性平衡的前提下，仅将凝血功能提升至满足手术或临床操作的安全阈值即可，而非强行纠正至健康人群的参考范围。

在血小板减少的临床管理中，诊疗观念应由“被动输注”转向“主动药物提升”。rhTPO的临床应用为这一转变提供了坚实支撑：相较于血小板输注带来的病毒暴露风险、同种免疫反应及升板效果短暂等弊端，rhTPO通过外源性补充TPO弥补肝病患者内源性TPO合成不足，能够持久、稳定地提升血小板计数，同时规避了异体血输注对门静脉压力的不良影响。

这一药物干预模式的优化升级，让外科医生针对血小板处于临界水平、需择期或限期开展大手术的肝病患者，拥有了更加安全、可控的术前预处理手段，显著提升了肝病外科手术的安全边际。

立足于外科临床视角，我对未来肝病出凝血领域的精准化、个体化发展充满期待。首先，期待研发更多针对肝病特殊病理生理状态的特异性药物，进一步完善现有诊疗体系。对于rhTPO这类已被临床证实安全、有效的药物，可持续开展大样本真实世界研究，探索其在不同肝功能分级、不同外科术式中的最佳给药剂量、疗程，以及对肝功能修复的远期获益，让其在优化血小板减少管理路径中发挥更大价值。

其次，期待研发更多便捷、精准的伴随诊断产品，让基层医疗机构也能高效完成凝血功能的整体评估，推动精准分层管理真正落地到各级医疗机构。

最后，期待推动多学科协作模式的深化，让肝病科、外科、介入科、检验科等针对出凝血管理形成更规范的协作流程，积累更多本土真实世界数据，进一步推动指南共识的更新完善，最终让更多肝病患者从精准化管理中获益。

▌参考文献：

[1] 国家感染性疾病临床医学研究中心. 肝病相关凝血功能异常临床诊治专家共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2026, 34(5): 417-429.

[2] 国家感染性疾病临床医学研究中心. 肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识[J]. 中华肝脏病杂志,2023,31(11):1137-1148.

[3] 梁翠绿，等.药物不良反应杂志.2024;26(1):38-43.

[4] Shen Y, et al. Recombinant human thrombopoietin as a novel platelet-driven regulator accelerating hepatic regeneration in acute liver failure. Front Pharmacol. 2026 Jan 12;16:1701928.

[5] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化临床诊治管理指南（2025版）[J]. 中华肝脏病杂志,2025,33(10):958-976.

靳斌 教授

山东大学齐鲁第二医院

山东大学齐鲁第二医院 副院长

山东大学齐鲁医院器官移植学科带头人

肝胆胰恶性肿瘤多学科交叉研究山东省工程研究中心主任

《中国现代普通外科进展杂志》 常务副主编

山东大学肝胆外科研究中心 主任

主任医师 山东大学教授 博士生导师

国家临床重点专科带头人，山东省临床重点专科带头人

齐鲁卫生与健康领军人才

齐鲁医学院杰出青年医师

学术兼职

中国医师协会肝癌专业委员会副主任委员

山东省医学会再生医学分会主任委员

山东省医师协会肝癌多学科综合治疗专业委员会主任委员

山东省医师协会器官移植分会主任委员

山东省医师协会肝胆外科分会候任主任委员

所获成果及荣誉

主持国家重点研发计划、国自然重点项目等国家级课题7项，山东省重点研发计划等省级课题4项，在研经费2200万元

JOH、Gastro、EMBO J等TOP期刊发表SCI文章37篇，ESI高引6篇，单篇最高影响因子33分

获批国家发明专利14项，专利转化300万元

主编、参编著作7部，牵头制定领域指南、共识5项

获山东省科技进步二等奖1项、三等奖1项

获中华医学科技奖三等奖1项

获山东省教育厅科技进步一等奖1项

获人民好医生、金柳叶刀奖等荣誉

（来源：《国际肝病》编辑部）

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