编者按：IgG4相关疾病（IgG4-RD）是一种可累及多系统的免疫介导疾病，肝脏和胆道系统是其常见受累部位，但临床中常被误诊或漏诊。在“2026年世界华人医师协会肝脏病学专业委员会病理专题会暨第十届病理大师班”上，美国南阿拉巴马大学辛伟教授在主题报告中分享了IgG4相关疾病的临床病理特点。《国际肝病》特邀辛伟教授，围绕IgG4相关肝胆疾病的病理特征、血清学阴性患者的诊断策略以及难治性病例的治疗决策展开深度对话。

《国际肝病》

IgG4相关疾病（IgG4-RD）可累及肝脏和胆道系统，表现为IgG4相关性肝炎或IgG4相关性胆管炎（IAC）。您认为肝脏和胆道受累时有哪些相对特异的病理学特征？与自身免疫性肝炎或原发性硬化性胆管炎如何鉴别？

辛伟教授： IgG4相关疾病实际上有些低于诊断标准，因为IgG4不是常规检查的血清学指标，所以有时会被忽略。IgG4相关疾病有一些很明显的特点：它以胆管炎为主，但有时也会累及肝脏。在胆道受累时，其表现是以浆细胞为主的席纹状纤维化，最核心的特征是炎性细胞中IgG4阳性细胞的比例增加。

诊断有两个方法：一是测IgG4阳性细胞的绝对数值，一般每高倍镜视野大于10个；二是看IgG4/IgG 阳性浆细胞比值。后者相对比较的方法分母有时难以准确获得，所以大部分人更常用绝对数值，即在高倍镜下直接计数IgG4阳性细胞数量。

最主要特征是：当看到大量浆细胞、席纹状纤维化且围绕胆管分布时，如果不能用最常见的胆道疾病和肝炎来解释，就要想到是否为IgG4相关疾病。IgG4相关疾病很少只局限于肝脏，一般都会累及胆道。实际上，其最常见的受累器官还包括胰腺，但这一点有时会被忽视。就像我们今天要讲的病例，患者长期饮酒，医生最初认为是酒精性胰腺炎，后来突然出现胆道症状，又被当作两个独立的疾病。但仔细回顾后发现，所谓的“酒精性胰腺炎”实际上是IgG4相关胰腺炎。只是因为IgG4相关疾病属于罕见病，常规诊断思路总是先考虑常见病，最后才会想到罕见病。

关于鉴别诊断：IgG4相关疾病虽然有两种表现——胆道为主或肝细胞为主，但真正的IgG4相关性自身免疫性肝炎非常少见，大部分还是以胆道为主，然后继发累及肝脏。当患者出现黄疸、腹痛等肝炎症状时，往往先按肝炎治疗。但实际上，这类患者很少只有肝炎，一般都有胆管炎。

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血清IgG4水平升高是IgG4-RD的重要标志，但并非所有确诊患者都有IgG4升高。您在临床中如何处理血清学阴性的疑似IgG4相关肝脏/胆道疾病患者？病理活检在其中的作用是什么？

辛伟教授：从疾病命名来看，IgG4相关疾病似乎都应该伴有IgG4升高，但实际上存在不同分型。1型（经典型）患者血清IgG4通常升高，而2型患者（特别是自身免疫性胰腺炎2型）血清IgG4可以不升高，但其组织学表现非常相似。也就是说，血清学指标大部分是升高的，但不是绝对的。

如果IgG4确实不升高，诊断就要特别谨慎。 确实存在一些IgG4阴性的IgG4相关疾病，这时组织学诊断就相当重要。我们反复强调，一定要看到大量浆细胞、席纹状纤维化，还有一个刚才漏讲的特征——静脉炎。如果你符合了所有这些特征，但IgG4就是阴性，仍然要考虑诊断。

还有一个很重要的临床指标：IgG4相关疾病对激素的反应特别好。 临床上会建议患者尝试激素治疗，如果大剂量激素治疗后症状迅速缓解，虽然不是所有患者都会完全缓解，但会有明显改善，那么大概率就是IgG4相关疾病。

IgG4相关性疾病（IgG4-RD）的命名在免疫学上仍存在一定争议。目前多数研究认为，IgG4本身未必是疾病发生的直接原因，而更可能是异常免疫反应所产生的结果。IgG4属于一种炎症效应较弱、具有免疫调节特性的抗体亚型，难以像IgG1或IgG3那样有效激活补体并介导组织损伤。因此，IgG4-RD更可能是一类免疫介导的慢性纤维炎症性疾病，而非单纯由IgG4抗体驱动的疾病。这也解释了为什么部分典型IgG4-RD患者血清IgG4水平并不升高，提示IgG4升高虽然具有重要诊断价值，但并非疾病发生的必要条件。

与原发性硬化性胆管炎（PSC）相比，PSC虽然对激素也有一定反应，但效果远不如IgG4相关疾病明显。IgG4相关疾病看上去很重，但对激素反应特别好——绝大多数患者对激素治疗相当有效。而PSC靠激素无法治愈，即使短期缓解，很快也会复发，不像IgG4相关疾病，很多患者治疗后可以彻底好转。

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糖皮质激素是IgG4-RD的一线治疗药物，但复发率较高。对于复发性或难治性IgG4相关肝胆疾病，您有哪些二线治疗的选择（如免疫抑制剂、利妥昔单抗等）？病理学是否有助于指导治疗决策？

辛伟教授： 作为一名病理医生，我经常被问到这个问题。虽然我们也知道有一些药物对难治性病例有效，但我们一般不直接建议使用什么药物。临床上遇到激素治疗无效的情况，医生往往会回过头来问：这个诊断对不对？ 这时病理的作用就很大——你需要确保诊断是正确的。

我们会重新审阅切片，确认病理学上是否符合标准的IgG4相关疾病标准：以浆细胞、淋巴细胞为主的炎症反应，明显的胆管炎，席纹状纤维化，以及大部分能看到的静脉炎。如果符合所有这些特征，但激素治疗无效，从临床上还是会认为它像IgG4相关疾病。 大约3%到5%的患者确实需要使用单克隆抗体或免疫抑制剂治疗。只要病理给出相当明确的诊断，临床医生就会采用更积极的治疗方法；否则，治疗方向就可能出错。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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