编者按：遗传代谢性肝病传统上被认为是儿童期起病的疾病，但随着诊疗水平的提高，越来越多的患者能够存活至成年。然而，从儿童到成人的过渡管理、全生命周期的规范化诊疗，仍是临床面临的重大挑战。在“2026年世界华人医师协会肝脏病学专业委员会病理专题会暨第十届病理大师班”上，《国际肝病》特邀复旦大学附属儿科医院王建设教授与首都医科大学附属北京友谊医院赵新颜教授，围绕遗传代谢性肝病的全生命周期管理、诊断困境与学科协作模式展开深度对话。

01

从“儿科专属”到“全生命周期管理”——遗传代谢性肝病诊疗模式的转变

遗传代谢性肝病传统上被认为是儿童期起病的疾病，但随着诊疗水平的提高，越来越多的患者能够存活至成年。然而，许多成年患者仍在儿科随访，或成年后“失访”，难以获得规范的成人医疗照护。从儿童到成人的过渡管理，目前面临的最大挑战是什么？理想的“儿童-成人衔接”模式应该是怎样的？

王建设教授

这涵盖了两个问题。第一个问题是关于成人遗传代谢性肝病的诊断。实际上，成人遗传代谢性肝病并非罕见，只是以往大家更多地关注其他疾病，对这一领域的关注相对较少。 比如威尔逊病（Wilson disease，又称肝豆状核变性），很多都是成年期起病的。血色病（hemochromatosis）以前认识不多，现在逐步增多。如何加强成人医生的教育，国内对此也很重视，学会在成人肝病、感染病医生的培训中都已经包含了遗传代谢性肝病的内容，目的是让成人医生也能认识这些疾病，及早诊断并给予正确治疗。

第二个问题是衔接问题。 一些原本在青少年、婴幼儿时期发生的遗传代谢性肝病，以往可能无法存活至成年，现在随着诊疗技术进步，绝大多数能够存活至成年。这就涉及儿科医生和成人科医生的衔接，这在全球都是一个挑战。目前社会对此也比较重视。比如在上海以及其他很多地方，对于儿科诊断出的遗传代谢性疾病，儿科医生可以延续管理到35岁——现行法律法规已经支持儿科医生接诊18岁以上的患者，儿童医院对延续性疾病的住院治疗也是允许的。

从儿童到成人，实际上涉及两个方面。第一是患者角色的转变。 儿童就医通常由家长陪同，医生交流的重点也是家长；成人就医则是患者独立就诊。患者需要从父母为其健康负责，逐渐转变为自己主动就医、为自己的健康负责。不少遗传代谢性疾病，比如肝豆状核变性，在幼儿期诊断的病例，经过多年药物治疗控制良好，患者往往不认为自己是病人。等到他独立就医时，可能不重视这一疾病，导致依从性下降。青春期往往会出现很多问题。虽然肝豆状核变性是完全可治疗的疾病，长期持续随访理论上应有良好效果，但从全球经验来看并不完全如预期，其中最重要的一点就是依从性问题——患者不认为自己患病，拒绝就医，或就医后拒绝服药。

第二是成人医生对这类疾病的认知。 有些疾病在儿童期比较常见，比如糖原累积症，在成人期比较少见，但现在患者也能存活至成年。儿科医院可以延续管理到35岁，但患者有时会因为其他疾病到成人医院就诊，而遗传代谢病可能对其其他疾病的诊疗也有影响。这就需要成人医生对这些疾病有所了解，在这种特殊情况下给予正确诊疗。

赵新颜教授

我完全赞同王教授的观点。我身为一名成人肝病医生，在临床工作中的确遇到过从儿科转至成人科室就诊的患者。例如阿拉杰里综合征（Alagille syndrome）患者。 我的体会是：第一，要全链条管理。 从儿科到基因诊断到制药，有效治疗方法在不断迭代。如果方法是有效的，依从性就会更好，这非常重要。第二，要做多学科协作（MDT）。 不同专业、不同科室的医生共同讨论，为患者量身定制方案。第三，要做好队列建设。 罕见病虽然罕见，但我国人口基数大，有些罕见病患者数量并不少。在队列中实现有人管理、有人随访、有人治疗，形成规范化管理。总体要求为全链条管理、多学科协作以及队列建设，如此方能为患者提供更优质的跟踪随访监测，进而取得更佳的效果。

02

遗传代谢性肝病的“诊断困境”——基因检测普及后，我们还需要做什么？

随着基因测序技术的普及，越来越多的遗传代谢性肝病得以早期诊断。但“诊断”不等于“诊治”——确诊后如何治疗、如何管理、如何预测疾病进展，仍然是临床面临的难题。请问两位专家，在基因诊断已经相对可及的今天，遗传代谢性肝病的诊疗还面临哪些“卡脖子”问题？从“诊”到“治”的鸿沟如何弥合？

王建设教授

诊断和治疗绝不单是完成基因检测就结束。现在有些人认为一个基因检测就解决了诊断问题，但实际上并非如此。

在诊断层面，一方面，有些遗传性疾病找不到致病基因或致病突变；另一方面，有些测序会发现临床意义未明的变异——这个患者究竟是否患有该病？实际上，有了基因诊断手段，对医生的要求反而更高了。医生除了掌握原有的诊疗手段，还要掌握基因知识，知道如何将基因检测结果融入原有的诊断体系。

以肝豆状核变性为例，这是一种常染色体隐性遗传病，需要找到2个致病性突变。有的患者只能找到一个致病性突变，另一个是临床意义未明的变异。这时还需要结合传统检查，如铜蓝蛋白检测、尿铜检测，结合患者的症状、体征和肝脏病理进行综合诊断。

当然，我们也在逐步发展一些特异性的生化标志物。比如糖基化障碍，需要检测糖基化功能是否确实受到影响。胆汁酸合成缺陷则需要检测胆汁酸谱是否异常。这方面需要做的工作还有很多。基因诊断确实非常有用，是遗传性肝病最主要的手段，但仍需其他方法配合。

此外，新技术越来越多，对医生的要求也越来越高，但一位医生不可能将所有知识都掌握到最佳程度。这就回到新颜教授讲的多学科协作（MDT）。除了临床医生，还需要病理医生、生化或遗传代谢医生、遗传医生，大家共同讨论，将信息综合起来，为患者做出准确诊断。

在治疗层面，患者的基因从出生起就已确定，终生不会改变。后续治疗效果如何、长期预后怎样，还需要用功能性指标来监测——治疗是否纠正了代谢紊乱，是否能保证患者长期预后良好？这些都需要功能性指标来配合。治疗方面目前存在巨大的未被满足的医疗需求。很多疾病没有特异性药物治疗。有些疾病如肝豆状核变性，虽然有药物治疗且效果很好，但需要终身服药、每日多次服药。长期如此就会产生依从性问题。因此对新治疗方法的需求非常迫切——例如一次性的治疗，对于青春期叛逆的患者来说，注射一次即可获得长期效果。依从性更好的治疗、可负担的医疗，需求非常巨大。

赵新颜教授

现代医学的四大支柱是实验室检查、影像学、病理学和基因检测。 对于遗传代谢性肝病，这四大支柱就像凳子的四条腿，缺一不可。但不能偏颇于某一点，需要综合判断，但基因确实非常重要。

第二点是遗传背景的种族差异。中国人的遗传背景可能与西方不同。比如血色病，西方高加索人多为C282Y和H63D变异，但中国这样的变异很少。从白人到中东再到华人，呈现一个梯度的变化。所以分析基因报告时，要结合当地情况和当地遗传背景——不同人种需要不同解读。有时候拿到基因检测报告结果为阴性，但如果未结合临床，那可能是假阴性。这非常重要——如果临床高度怀疑该疾病，就应该坚持进一步验证。

除此以外，正如王教授所说，确实有些变异尚未被发现或确认，可能需要结合功能验证实验。通过基因检测、分析验证、功能验证这三个环节，把基因检测做好、分析好、验证好，这是最关键的步骤。

03

儿童成人肝病一体化——学科建设与协作模式

要实现儿童成人肝病的一体化管理，仅靠儿科或成人科各自为战是不够的。您认为在医疗机构层面、学会层面或政策层面，需要建立怎样的协作机制来推动这一模式落地？国内是否有值得借鉴的实践案例？

王建设教授

仅靠医生个人的力量是不够的。目前医疗机构内的绩效考核，基本以门诊量决定收入。但这类患者需要多学科协作（MDT），需要儿童到成人的转接，可能需要儿科医生、成人医生甚至多个不同科室的医生共同参与。资源是制约医院发展的最大因素。医院层面其实非常支持多学科协作的发展要求，但有时也力不从心。

赵新颜教授

作为北京市罕见病专业质控中心的委员，我与北京协和医院的专家一同制定了质控指标。总体而言，我感受到国家和社会都极为重视这项工作。这些患者理应得到关注与照护，为此国家也出台了诸多政策。例如治疗原发性胆汁性胆管炎（PBC）的药物，因临床急需，尚未正式上市即已放置在友谊医院顺义院区的保税区，有需求的患者可以获得。这是国家自上而下的快速行动，药学领域各方均知晓并支持。

另一个问题是可及性和可负担性。 还需要爱心企业、甚至慈善机构的参与。这些药物研发难度大、价格昂贵，部分家庭难以承担。因此需要建立机制——不仅是医院内部的多学科协作，而是社会的多学科协作、药企的多学科协作，确保药物可及、患者可负担，且不是一次性解决方案，这非常重要。

再有一个是创新。《生物医学新技术临床研究和临床转化应用管理条例》（国务院令第 818 号）重点支持细胞治疗、基因治疗和脑机接口。基因治疗针对的就是遗传代谢性肝病，这一创新方向非常重要。一年注射一次的治疗方案，远比每日多次服药优越。这是发展方向，然而，这需要全社会持续投入、给予关爱，唯有进行实质性的资源投入，才能圆满完成这项工作。

此外，还有筛查环节。遗传代谢性肝病的筛查通常以家庭为核心。在确定先证者（index patient）之后，对其父母和兄弟姐妹展开筛查，这样就能从一个病例发掘出更多病例，进而实现早期治疗。不应等到肝硬化甚至肝衰竭阶段才进行治疗，而应进行持续治疗。同时，还需要营造患者之间相互教育的良好氛围。如今患者获取信息的能力较强，需要持续性的支持，也需要病友之间相互帮助，在缺乏新治疗方法的情况下维持良好状态，等待更优的治疗机会。这一点至关重要。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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