编者按：肝纤维化与门脉高压，作为慢性肝病进展中的关键病理环节，其内在联系错综复杂，直接影响患者的预后与转归。在第十二届华夏上海肝病暨肝衰竭高峰论坛上，湖北省中医院（湖北中医药大学附属医院）肝病研究所刘成海教授，以其深厚的学术造诣和丰富的临床经验，为我们抽丝剥茧，深入浅出地解析了这一重要议题。

《国际肝病》

您认为从病理生理机制层面而言，肝纤维化好转与门脉高压改善之间存在着怎样复杂的内在联系，哪些关键因素会左右这种关联的方向与程度？

刘成海教授：众所周知，肝纤维化与门脉高压关系密切。在慢性肝病自然病程中，随着肝纤维化进展，门静脉压力通常逐渐升高。因此，我们自然会想到：若能有效阻止或逆转肝纤维化，门脉高压是否也能随之好转甚至逆转至正常状态？

首先，抗肝纤维化治疗在改善门脉高压方面确实具有重要作用。肝纤维化的消退能改善肝脏结构与功能，理论上应有助于降低门静脉压力。

然而，门脉高压的发病机制极为复杂，并非仅由肝纤维化单一因素决定。值得注意的是，存在一类被称为“非肝硬化性门脉高压”的患者，其肝脏可无或仅有极少肝纤维化残留，却仍能出现显著门脉高压。这充分说明：肝纤维化并非门脉高压发生的必要条件。其核心机制提示我们需关注更深层次的原因。

其次，深入分析发现，无论是肝硬化性还是非肝硬化性门脉高压，均存在肝脏微血管功能紊乱和微循环障碍这一共性病理基础。在非肝硬化性门脉高压中，微血管病变是主要驱动因素；而在肝硬化患者中，则同时存在显著的肝纤维化和肝微血管病变。因此，肝微血管病变在门脉高压的发生发展中扮演着至关重要的角色。

进一步而言，肝纤维化与肝微血管病变常相互交织、难解难分。因此：当抗纤维化治疗有效，同时伴随微血管病变改善时，门静脉压力可能获得较好缓解。反之，若纤维化虽有所改善，但微血管病变未改善或改善不明显，门静脉高压仍可能持续存在。

综上所述，肝纤维化与门脉高压的关系错综复杂。我们的策略应是：1）积极进行抗肝纤维化治疗，这是靶向缓解门脉高压的重要基础。2）高度重视并干预肝微血管病变，因其是导致门脉高压的核心环节之一。唯有改善微血管功能、恢复肝脏正常微循环，肝硬化相关门脉高压才有望获得更显著的改善乃至逆转。

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对于不同病因导致的肝纤维化（如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等），在纤维化好转过程中，对门脉高压的影响是否存在差异，其背后的原因是什么？肝纤维化逆转能否有效缓解门脉高压，是否受限于疾病特定“治疗窗”，其潜在机制是什么？

刘成海教授：这是一个非常重要且复杂的问题，涉及范围广泛，我尝试梳理如下：

首先，不同病因所致肝纤维化的病理特点、发病机制及临床转归差异显著。尽管它们均可表现为相似的肝纤维化病理特征，但其内在机制和临床表现各有侧重：

1、炎症坏死型（如慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎）：此类纤维化通常以汇管区为中心，伴随持续的炎症坏死，纤维化由此逐渐向周围扩展。

2、代谢相关脂肪性肝病（MASLD）：其纤维化模式独具特点，多始于中央静脉周围（Ⅲ区），并向中间带（Ⅱ区）、汇管区（Ⅰ区）蔓延，常伴有明显的窦周纤维化。由于肝窦本身受累，这类患者易出现显著的门脉高压。

3、胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性胆管炎PBC）：纤维化主要围绕汇管区进展。值得注意的是，此类患者在尚未进展至肝硬化时，即可因显著的汇管区周围纤维化引发窦前性门脉高压，临床不乏早期即出现明显门脉高压甚至食管胃底静脉曲张破裂出血的病例。

由此可见，纤维化发生的具体部位直接决定了门脉高压的类型和出现时机。因此，临床诊疗策略需个体化。一方面，针对病因治疗是基础：如病毒性肝炎需积极抗病毒治疗；MASLD有其特定的管理方案。另一方面，对门脉高压的监测需“因病而异”：鉴于PBC等疾病可在肝硬化前即出现严重门脉高压，对此类患者应更早、更积极地通过胃镜等手段筛查门脉高压，以预防并发症。

其次，关于肝纤维化逆转与门脉高压缓解的关系，需有清醒认识。诚然，对于肝硬化患者，我们期望肝纤维化能够消退。然而，纤维化逆转仅是改善门脉高压的条件之一，而非全部。肝硬化背景下，即便纤维化有所改善，若肝脏微血管功能紊乱、再生结节压迫等核心病理改变未能同步缓解，门脉高压仍将持续存在。因此，我们必须明确：肝纤维化的逆转（尤其在肝硬化阶段）并不等同于肝硬化的整体逆转。肝脏结构的重塑，特别是血管结构的异常和再生结节的影响，仍是维持门脉高压的关键因素。临床上也确实观察到，部分患者即使纤维化有所减轻，门脉高压依然顽固存在。

基于此，除抗纤维化治疗外，我们更应积极干预肝微血管病变，旨在恢复肝脏微循环通畅。具体措施包括：

1、西医西药：针对血管活性、微循环的药物。

2、中医药：如以活血化瘀为代表的治法，均可能对改善门脉高压有益。

3、门脉高压的治疗还需兼顾其血流动力学改变。临床常用β受体阻滞剂（如普萘洛尔、卡维地洛）通过调整门静脉血流动力学，防治门脉高压相关并发症。

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在评估肝病患者病情进展和制定治疗方案时，除了关注肝纤维化的变化，还需要综合考虑哪些指标或因素，以更准确地预测门脉高压的发展趋势及转归？

刘成海教授：对于慢性肝病患者，我们需从多个维度进行综合评估与管理，以期全面把握病情、改善预后。

第一，关注患者的主观症状与生活质量。患者的自我感受至关重要，包括有无乏力、食欲不振、腹胀（上腹部或全身）、牙龈出血、下肢水肿等不适。这些症状不仅直接反映患者的痛苦程度，更是其生活质量的直观体现。因此，缓解症状、提升患者生活质量是我们重要的治疗目标之一。

第二，重视实验室检查与门脉高压与血流动力学的评估。包括：1）肝功能评估，如肝脏的合成功能（如白蛋白）、生物转化与排泄功能（如胆红素）、肝细胞损伤指标（如ALT、AST）等，凝血功能亦是反映肝脏合成能力的重要指标。2）门脉高压与血流动力学评估：随着病情进展，尤其是进入肝硬化阶段，需密切关注门脉高压相关的血流动力学改变。例如，通过胃镜检查评估食管胃底静脉曲张的有无及程度，其破裂出血是危及生命的急症。3）影像学监测与肝癌筛查：定期进行影像学检查（如超声、CT/MRI），不仅有助于评估肝脏形态结构、门脉高压的间接征象，更重要的是早期发现肝硬化背景下可能促进肝癌的发生。

第三，积极预防关键并发症，延长患者生存期。慢性肝病，特别是肝硬化患者，需时刻警惕并积极预防以下三大并发症，以最大限度延长患者生存期：1）肝功能衰竭：表现为肝脏大片坏死，可导致肝性脑病、凝血障碍等，严重时危及生命。2）门脉高压并发症：最突出的是食管胃底静脉曲张破裂出血，是肝硬化患者的主要死亡原因之一。3）肝癌的发生与发展：肝硬化是肝癌的高危背景，肝癌的恶性程度高，预后差，需重点防范。

综上所述，通过上述多维度管理，尤其是对关键并发症的预防，我们才能更好地帮助患者减轻痛苦、提高生活质量并延长生存期。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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