编者按：慢加急性肝衰竭（ACLF）是肝硬化患者死亡风险最高的临床危重症，而再代偿期作为肝硬化病程中的特殊阶段，其ACLF的临床特征与预后机制仍是领域内亟待阐明的关键科学问题。在第十二届华夏肝病论坛上，南开大学第一附属医院/天津市人民医院韩涛教授针对肝硬化再代偿期患者发生ACLF的临床特征及预后进行了专题报告，并接受了本刊的专访。韩教授指出，再代偿期肝硬化基础上发生的ACLF在器官衰竭模式等方面虽然介于代偿期与失代偿期ACLF之间，呈现“中间状态”特征，但其预后显著优于典型失代偿期基础上发生的ACLF患者，其潜在机制与肝脏储备功能、门静脉高压及免疫状态差异等因素密切相关，为精准识别高危人群、优化分层治疗策略提供了思路和依据。

《国际肝病》

与典型的失代偿期肝硬化患者相比，肝硬化再代偿期患者发生ACLF在诱因、器官衰竭模式及临床表现上有哪些独特性？

韩涛教授：再代偿期肝硬化及其相关并发症确实是当前的研究热点。那么，在再代偿期肝硬化基础上发生的ACLF具有哪些临床特点呢？事实上，目前针对这一特定人群的研究数据尚有限。基于我们团队初步的临床研究结果，再代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，其临床特点在诱因、器官衰竭表现等方面，呈现出介于典型代偿期肝硬化基础上发生的ACLF与典型失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF之间的“中间状态”特征。

具体来看，相同之处：诱因方面三者存在一些共同点，如细菌感染、乙型肝炎病毒再激活、消化道出血等。不同之处包括以下三个方面：

其一、典型失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF更易并发细菌感染，这是其诱因上的一个显著差异。

其二、与典型代偿期肝硬化基础上发生的ACLF相比，再代偿期肝硬化ACLF发生肝脏本身衰竭的比例相对较低，肝外器官衰竭的总体发生率虽高于典型代偿期肝硬化ACLF，但又低于典型失代偿期肝硬化ACLF，更接近后者水平。

此外，从临床表现及生化指标来看，再代偿期肝硬化ACLF与典型代偿期肝硬化ACLF在基础肝脏损伤特征上有诸多相似之处，但也存在差异。与失代偿期肝硬化基础上发生的 ACLF比较，再代偿期肝硬化患者发生 ACLF 的严重程度总体上相对较轻。

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临床上，哪些因素对再代偿期ACLF患者的28天生存率和1年生存率的影响最大？

韩涛教授：总体而言，ACLF的预后影响因素主要包括肝脏储备功能状态、诱发因素以及其他危险因素等，这些均与急性打击的强度、疾病进展速度密切相关。其中，器官衰竭的类型和数量无疑是影响预后的至关重要的因素。正如之前讨论的诱因问题，对于肝硬化患者（包括再代偿期肝硬化患者），细菌感染、消化道出血、乙型肝炎病毒再激活等诱发因素均不容忽视，它们不仅可导致疾病进展，更直接威胁患者生存。

关于预后评估的时间节点，除广受关注的28天生存率外，90天预后同样关键。若患者能够成功度过急性期，则90天生存率成为下一个重要的预后判断窗口。值得注意的是，若患者经积极治疗能在90天时存活，其后续的一年生存率通常也非常可观，提示90天的生存是一个积极的预后信号。

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再代偿期ACLF患者的预后是否优于经典失代偿期ACLF？其潜在机制是什么？

韩涛教授：研究发现，再代偿期肝硬化患者发生ACLF与代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，在28天、90天、180天乃至一年的整体生存率方面非常相近，两者间无显著差异。然而，这两类患者与典型的失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF相比，其预后则存在明显区别。

如前所述，典型的失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF预后最差，这一点与再代偿期和代偿期肝硬化基础上的ACLF形成鲜明对比。其潜在机制较为复杂，大体可归纳为以下两方面：

一方面，是肝脏储备功能差异：再代偿期肝硬化患者通过前期积极治疗达到再代偿状态后，其肝脏储备功能相对良好，例如Child-Pugh分级可达A级，MELD评分亦较低。而失代偿期肝硬化患者的Child-Pugh分级多为C级（部分可为B级），肝脏储备功能相对较差。

另一方面，是门静脉高压及其他伴随状态的差异：失代偿期肝硬化患者除肝脏储备功能不足外，门静脉高压程度更重，同时常伴有免疫功能低下及其他脏器功能不全等问题。

正是由于上述肝脏储备功能、门静脉高压程度、免疫状态及多脏器功能等方面的差异，导致了再代偿期与代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，其预后显著优于典型的失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。当然，其具体深入的分子机制仍有待进一步研究阐明。

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针对再代偿期ACLF患者，现有治疗策略是否需调整？未来如何结合队列数据与新技术进一步改善预后？

韩涛教授：总体而言，无论是代偿期、再代偿期还是失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，其总体治疗原则并无本质区别。然而，针对再代偿期肝硬化发生的ACLF，我们需予以特别关注，尤其要重视对其诱因的识别与控制——即探究此次为何会诱发ACLF。

需要强调的是，即便患者既往肝功能控制稳定，仍需持续加强管理。这包括：

1）强化患者教育：重点防范细菌感染、HBV再激活、酗酒等诱发因素，将其视为预防复发的关键环节。

2）警惕脏器功能衰竭：此类患者同样可能发生多脏器功能衰竭。因此，全面的脏器功能支持治疗需引起高度重视。总而言之，ACLF的治疗仍应遵循综合管理原则。

展望未来，该领域作为新兴热点，仍有诸多问题亟待解决：

1）临床特征验证：需开展多中心、大样本研究，以确证我们目前观察到的再代偿期肝硬化基础上发生的ACLF等特点是否具有普遍性。

2）发病机制探索：需深入探讨其潜在机制，为寻找新的、更有效的治疗策略提供依据，从而预防此类患者再次发生肝衰竭，乃至改善长期预后。

3）长期随访管理：无论患者处于代偿期、再代偿期还是失代偿期，一旦度过ACLF急性期，均需强调定期随访的重要性，这对于预防肝硬化并发症（如腹水、出血等）及肝细胞癌的发生至关重要。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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