前言

介入治疗作为微创医学的重要组成部分，是独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。在不开刀暴露病灶的情况下，它借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式，实现对多种疾病的治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰医生共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

研究背景

对于符合条件的早期及部分中期肝细胞癌（HCC）患者，肝移植仍是兼顾肿瘤根治与基础肝病治疗的重要选择。移植不仅能够切除肿瘤，还可同时解决肝硬化这一“土壤”问题；在严格筛选和规范管理下，HCC患者移植后5年生存率可达约80%（Singal AG, et al. Hepatology. 2023;78(6):1922-1965）。然而，供肝短缺使许多患者不得不经历较长等待期，期间肿瘤进展、肝功能恶化或死亡均可能导致患者退出移植等待名单。

为了在等待期内控制肿瘤生长、维持或达到移植标准，局部治疗（local-regional therapy，LRT）常被用于桥接或降期治疗（Kwong AJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(5):1142-1150）。目前常用方式包括经动脉化疗栓塞（TACE）和经动脉放射栓塞（TARE/Y-90）。TACE长期应用最广泛，而近年来TARE使用迅速增加；在美国肝移植桥接治疗场景中，TARE的应用已接近并超过TACE（Salem R, et al. J Vasc Interv Radiol. 2024:S1051-0443(24)00694-8）。

既往小样本随机研究提示，TARE在延长肿瘤进展时间、改善部分生存结局方面可能优于TACE。例如PREMIERE研究和TRACE研究均显示TARE具有更持久的肿瘤控制潜力（Dhondt E, et al. Radiology. 2022;303(3):699-710）。但这些研究样本量有限，且并非专门针对肝移植等待名单人群，因此仍缺乏全国性大样本数据来直接回答：以TARE或TACE作为首次LRT，是否会影响HCC患者等待移植期间的退出风险？

Journal of Hepatology于2026年6月发表题为《Yttrium-90 radioembolization is associated with a lower risk of liver transplant waitlist dropout than chemoembolization in hepatocellular carcinoma》的研究。该研究基于美国UNOS/OPTN国家数据库，比较在MMaT-3政策时代，HCC肝移植等待名单患者以TARE或TACE作为首次LRT后的等待名单结局，重点评估TARE是否与更低的等待名单退出风险相关。

研究设计

本研究为全国性回顾性队列研究，数据来自美国器官共享联合网络/器官获取与移植网络（UNOS/OPTN）数据库。研究纳入2019年5月14日至2024年10月3日期间、年龄≥18岁、等待首次肝移植并至少获得一次HCC例外评分批准、且接受过LRT的患者。为减少时间偏倚，研究排除了首次LRT距离研究起点超过6个月、距离数据截止不足6个月以及同时接受TARE和TACE的患者；同时合并重复登记或多中心登记记录。最终纳入5677例患者，其中TARE组2838例，TACE组2839例。

核心暴露变量为首次LRT方式（TARE vs. TACE）。主要结局为等待名单退出，定义为因死亡或病情过重而被移出等待名单；肝移植被作为竞争事件处理。次要观察内容包括接受肝移植的比例、移植前治疗次数、切除肝病理特征、移植后HCC复发及总生存。需要注意的是，UNOS数据库无法精确区分退出原因究竟来自肿瘤进展还是肝功能恶化，这也是解释结果时必须保留的边界。

统计分析方面，研究采用Fine-Gray竞争风险模型评估等待名单退出的亚分布风险，并采用基于倾向评分的逆概率处理加权（IPTW）进一步平衡年龄、MELD评分、Child-Pugh分级、AFP、初始肿瘤总负荷、肿瘤数目及中心LRT经验等因素。IPTW后使用病因特异性Cox模型进行验证分析，移植均作为竞争风险处理。

重要结果和临床意义

01
患者一般特征

本研究共纳入5677名患者，TARE组2838例（50.0%），TACE组2839例（50.0%）。患者中位年龄为64岁（IQR 59-68岁），男性占75.0%。主要肝病病因为丙型肝炎（34.6%）、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（27.4%）和酒精相关肝病（21.9%）。两组总体基线特征相近，但TACE组Child-Pugh C级比例略高（12.0% vs. 9.2%），TARE组单发肿瘤比例更高（76.4% vs. 70.5%），最大肿瘤中位直径略大（2.8 cm vs. 2.6 cm）；两组初始肿瘤总负荷、超米兰标准比例及AFP分布基本相似（表1、表2）。

表1. 按首次肝细胞癌治疗方式分层的患者及肝病特征

表2. 按肝细胞癌首次治疗方式分层的肿瘤特征及局部区域治疗

02
局部区域治疗分布

治疗次数更少：TARE组仅接受1次LRT的比例显著高于TACE组（80.6% vs. 57.8%）。

二次治疗需求更低：在接受多次LRT的患者中，TARE组首次治疗后1年内接受第二次LRT的累积发生率显著低于TACE组（15.7% vs. 38.1%，P < 0.001）。

中心实践差异明显：不同移植中心对TACE和TARE的使用比例差异较大，提示真实世界中LRT选择仍受到中心经验和治疗偏好的影响（图1）。

图1. 研究队列中各移植中心TACE与TARE使用比例的差异

03
等待名单结局

等待名单退出风险显著降低：多变量Fine-Gray竞争风险分析显示，与TACE相比，TARE作为首次LRT与更低的等待名单退出风险相关（sHR 0.73，95% CI 0.64-0.83）。在IPTW病因特异性Cox分析中，该关联依然稳定（HR 0.78，95% CI 0.69-0.89，P<0.001），相当于退出风险相对降低约22%（表3）。

表3. 从首次局部区域治疗到等待名单退出的Fine-Gray竞争风险分析及IPTW病因特异性Cox分析（肝移植作为竞争事件）

时间维度上差异逐渐扩大：自首次LRT起，TARE组与TACE组的1年累积退出率分别为8.9% vs. 11.4%，2年为14.2% vs. 19.0%，3年为16.8% vs. 22.1%（图2）。

图2. 按首次局部区域治疗方式分层的等待名单退出累积发生率函数

等待至移植时间略短：在最终接受肝移植的患者中，TARE组从首次LRT到移植的中位时间短于TACE组（287天 vs. 305天，P=0.010）。

退出前AFP水平更低：在退出等待名单的患者中，TARE组退出前最后一次记录的AFP中位数低于TACE组（8 vs. 10，P=0.030），提示TARE可能具有更持久的肿瘤控制效应。

04
切除标本病理及移植后结局

病理完全坏死率更高：在3535例接受肝移植的患者中，2330例（65.9%）有切除肝病理资料。TARE组病理完全坏死率显著高于TACE组（35.3% vs. 20.2%，P<0.001，表4）。

不良病理特征更少：与TACE组相比，TARE组低分化肿瘤比例更低（4.7% vs. 8.2%，P<0.001），中分化肿瘤比例更低（42.2% vs. 53.9%，P<0.001），微血管侵犯（7.6% vs. 12.5%，P<0.001）和卫星灶（3.2% vs. 5.4%，P=0.014）也更少。

切除肝中“超米兰”的存活肿瘤比例更低：尽管TARE组切除标本中最大肿瘤直径更大（中位数3.00 cm vs. 2.40 cm，P<0.001），但其存在超米兰标准存活肿瘤的比例反而更低（18.8% vs. 24.6%，P=0.001），提示TARE可能降低影像学分期低估的风险。

移植后复发与生存尚未显示差异：中位移植后随访413天（1.13年）期间，两组HCC复发风险（HR 0.73，95% CI 0.45-1.20，P=0.2）和移植后总生存（HR 1.01，95% CI 0.82-1.24，P>0.9）无统计学差异。全队列移植后1年和3年生存率分别为93%和83%。

表4. 按首次HCC治疗方式分层的切除肝肿瘤病理特征

05
亚组分析

先登记后治疗亚组：为降低领先时间偏倚，研究分析了先进入移植等待名单、后接受首次LRT的患者（24.5%）。结果显示，TARE仍与更低的等待名单退出风险相关（HR 0.73，95% CI 0.56-0.96）。

单发肿瘤亚组：在初始为单发肿瘤的患者中，TARE组肿瘤略大（2.8 cm vs. 2.7 cm），但仅需1次LRT的比例更高（84.4% vs. 60.3%），等待名单退出风险仍显著更低（HR 0.76，95% CI 0.65-0.88）。

初始超米兰标准降期亚组：在初始肿瘤负荷超出米兰标准、需经降期后进入移植路径的患者（14.5%）中，TARE组最大肿瘤中位直径更大（5.10 cm vs. 4.40 cm），但IPTW分析仍显示TARE与更低的退出风险相关（HR 0.74，95% CI 0.56-0.95）。

多次LRT亚组：30.8%的患者接受了多次LRT。以第二次LRT为起点分析时，TARE作为首次LRT呈现降低退出风险趋势，但未达到传统统计学显著性（HR 0.78，95% CI 0.60-1.00，P = 0.056）；进一步限定为始终接受同一种治疗方式的911例患者后，TARE/TARE组较TACE/TACE组退出风险显著更低（HR 0.65，95% CI 0.43-0.91）。

表5. 基于IPTW病因特异性Cox模型的敏感性及亚队列分析汇总

总结展望

本研究基于美国UNOS/OPTN全国性队列，在MMaT-3政策导致HCC患者等待时间延长、桥接治疗作用更加突出的背景下，系统比较了TARE与TACE作为首次LRT的移植等待名单结局。校正年龄、肝功能、AFP、肿瘤负荷、肿瘤数目及中心经验后，TARE与等待名单退出风险相对降低约22%相关；同时，TARE患者接受多次LRT的可能性更低，切除肝病理完全坏死率更高，超米兰标准存活肿瘤比例更低。这些结果与PREMIERE、TRACE等研究提示的TARE肿瘤控制更持久相一致，并为其在移植桥接/降期治疗中的应用提供了更大样本的真实世界证据。

当然，作为回顾性数据库研究，本研究仍存在局限：UNOS数据库无法捕捉具体治疗技术细节（如常规TACE或DEB-TACE、TARE个体化剂量学）、影像学治疗反应（如mRECIST或LI-RADS）及系统治疗使用情况；等待名单退出也无法精确区分肿瘤进展与肝功能恶化。尽管如此，在大规模随机对照研究短期内难以开展的现实背景下，该研究提示：对于适合肝移植的HCC患者，TARE可能是一种更具优势的桥接或降期治疗选择。未来仍需更长期随访，以确认其较好的病理反应能否进一步转化为移植后复发率和生存获益。

原文链接：Nathan G Kim, Francis Y Yao, Allison J Kwong, Neil Mehta. Yttrium-90 radioembolization is associated with a lower risk of liver transplant waitlist dropout than chemoembolization in hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2026 Jun;84(6):1112-1120. doi: 10.1016/j.jhep.2026.01.008.

翻译&解读

龚艳君

广州医科大学第一临床学院 本科生

专家简介

罗薛峰

四川大学华西医院

主任医师、副教授、博士研究生导师；

Baveno 专家组成员

中国医促会介入诊疗学分会副主任委员

中国医师协会介入医师分会委员

国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专家委员会委员

四川省医促会消化分会常委兼秘书长

四川省学术与技术带头人后备人选

解读 龚艳君

审校 罗薛峰

（来源：《国际肝病》编辑部）

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