国际肝病 发表时间：2026/4/27 22:48:24 浏览量：605
编者按：在第35届亚太肝病研究学会年会（APASL 2026）上，复旦大学附属华山医院公布了多项针对HBV相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）的临床研究成果。其内容涵盖HBV-ACLF肝性脑病的早期预警、炎症损伤机制、联合激素治疗对生存率的影响，以及DPMAS+PE vs.单纯PE的血液净化策略。为进一步剖析研究背后的设计思路与临床启示，本刊特邀郑建铭教授与贾轶迪博士，为您带来现场深度解读。
研究背景
肝性脑病（HE）是乙型肝炎病毒相关性慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者死亡的独立危险因素。我们旨在评估基于CT影像的3D深度学习在预测HBV-ACLF患者发生肝性脑病的有效性。
研究方法
对222名在两个医疗中心接受CT扫描的HBV-ACLF患者进行了回顾性研究。复旦大学附属华山医院的队列由146名患者组成，随机分为训练队列（n=102）和验证队列（n=44）。外部测试队列（n=76）来自复旦大学附属上海市公共卫生临床中心。我们采用了ResNet50和DenseNet201两种架构来提取与HE相关的3D深度学习特征。从肝脏CT图像中提取经典的放射学特征，并使用三种机器学习算法进行建模。通过多元logistic回归分析与HE相关的临床特征。
研究结果
3D深度学习模型在预测ACLF患者的HE方面表现出色，特别是ResNet50模型，其AUC值在训练队列中为0.844（95%CI：0.752-0.936），在验证队列中为0.833（95%CI：0.671-0.996），在外部验证队列中为0.833 (95% CI：0.686–0.981)。影像组学表现出了预测潜力，其中XGBoost的表现优于其他算法。INR和氨水平与HE独立相关。整合了3D深度学习、影像组学特征和临床预测因子的列线图模型在所有队列中实现了最高的预测准确性。
研究结论
3D深度学习在预测ACLF患者的HE方面表现出色，其与影像组学和临床特征的结合进一步提高了预测性能。
研究者说
黄玉仙教授/张雪云博士因故未能现场汇报，由贾轶迪博士代述：
HBV-ACLF在临床上病情凶险，患者短期死亡率极高，约为30%~50%。肝性脑病作为HBV-ACLF最严重的并发症之一，与其短期死亡风险密切相关，因此实现对肝性脑病的精准预测对于HBV-ACLF患者的诊疗与预后评估至关重要。然而，现有诊断手段（如精神心理科评估、脑电图、头颅CT或MRI）一方面便捷性不足，另一方面对于早期肝性脑病的诊断灵敏度较低，往往仅在疾病进展至较严重阶段时才显示出明显异常。针对这一问题，本研究基于肝脏CT影像，开展了影像组学与深度学习相结合的研究，旨在构建模型以识别早期肝性脑病。
本研究是一项多中心研究，纳入了来自华山医院和上海市公共卫生临床中心的患者，并将队列分为训练组、验证组和外部测试组。我们利用训练组患者的肝脏CT数据，提取了经典的二维影像组学特征；同时，基于卷积神经网络（CNN）构建数据模型，以量化和提取三维影像组学特征。随后，我们将这些影像特征与患者临床资料（如总胆红素、INR、血氨指标）相融合，最终建立了一个Nomogram预测模型。通过统计学方法验证，证实该模型在预测早期肝性脑病方面具有良好的效能。
该模型的优势在于能够更早地对潜在肝性脑病患者进行预警和干预。我们相信，这种基于深度学习的影像组学方法将在未来临床中得到更广泛的应用。
研究背景
急性慢性肝衰竭（ACLF）的早期死亡率很高，有大量证据表明，持续性炎症反应和免疫激活是ACLF的核心发病机制。然而，免疫紊乱的机制尚未完全阐明。既往的研究表明，缺乏T 细胞激活抑制物免疫球蛋白可变区结构域（VISTA）会加剧炎症性疾病的进展。此外，CD8+T细胞介导的免疫反应可以直接导致肝脏损伤，并与ACLF患者炎症反应失调密切相关。本研究旨在调查CD8+T细胞上VISTA分子的表达在ACLF发病机制中的作用。
研究方法
我们评估了健康对照组、稳定期肝硬化患者和ACLF患者外周血和肝脏CD8+ T细胞上VISTA的表达水平以及其变化对细胞功能的影响。通过转录组测序来探索可能的通路，并使用Western blot进行验证，使用流式细胞术检测相关信号通路抑制剂是否可以逆转敲减VISTA后对CD8+ T细胞分化的影响，以探索关键的信号机制。
研究结果
与健康受试者和稳定期肝硬化患者相比，ACLF患者外周血及肝脏CD8+ T细胞中VISTA的表达明显减少，特别是在效应记忆T细胞以及终末分化效应记忆T细胞亚群中。此外，VISTA在CD8+ T细胞上的表达与疾病的严重程度和预后有关，发生了多种器官衰竭以及病情恶化患者VISTA表达显著降低。进一步研究发现，VISTA下调影响了CD8+ T细胞的多种功能，包括提高了CD8+ T细胞的活化和增殖，并通过导致pErk1/2水平增加，Erk1/2信号通路激活，从而促进了Tc1细胞的分化以及相关炎性细胞因子分泌。
研究结论
我们的研究表明，VISTA下调通过放大Tc1介导的炎症来推动ACLF的进展。这些发现不仅为了解免疫检查点提供了新的线索，促进了对ACLF发病机制的理解，同时也证明VISTA可能是治疗慢加急性肝衰竭的有效靶点。
研究者说
张继明教授/张瑶博士因故未能现场汇报，由贾轶迪博士代述：
慢加急性肝衰竭是一种在慢性肝病基础上出现急性加重的临床综合征，伴有多器官功能衰竭和早期高死亡率。肝移植是唯一有效的治疗选择。在我国HBV感染是ACLF的主要病因，HBV相关慢加急性肝衰竭约占ACLF的70%，每年有30万人死于HBV-ACLF。既往研究发现持续的炎症反应和免疫激活在慢加急性肝衰竭的发病过程中起着重要的作用。但长期以来，这种免疫紊乱机制尚未完全阐明。新型免疫检查点分子VISTA是B7家族免疫调节分子中的一员，在免疫细胞上组成性表达，在保持免疫稳态方面发挥着重要的非冗余作用，它的调控失效可能会打破免疫平衡，引起过度的炎症反应。
本研究发现免疫检查点分子VISTA的表达水平在慢加急性肝衰竭患者效应CD8+T细胞上明显下调，并且其表达水平与ACLF患者疾病的严重程度以及预后密切相关。VISTA的下调可以促进CD8+T细胞活化、增殖，并通过激活Erk1/2通路增加Tc1分化以及相关促炎和细胞毒性细胞因子IFN-γ、TNF-α、穿孔素、颗粒酶B的分泌，加重肝脏的炎症损伤，从而影响患者的预后，而使用VISTA重组蛋白可以抑制CD8+ T细胞过度的免疫反应，改善ACLF的预后。
这些发现有助于更好的了解慢加急性肝衰竭的可能发病机制，为今后减轻ACLF患者肝脏组织损伤提供了可能的靶点，为研发治疗肝衰竭新的策略提供了必要的理论依据。
研究背景
慢加急性肝衰竭（ACLF）病情凶险，短期死亡率高，常伴随全身性的炎症因子风暴。人工肝（ALSS）是清除炎症介质、桥接肝移植或促进肝再生的重要治疗手段；而糖皮质激素虽能抑制炎症，但在肝衰竭患者中使用的感染风险及能否真正改善预后一直存在争议。本研究旨在明确：在ALSS治疗基础上加用糖皮质激素，是否能进一步提高ACLF患者的生存率。
研究方法
这是一项回顾性队列研究，纳入了2014年至2025年间共124例接受ALSS治疗的ACLF患者。根据ALSS治疗期间是否使用糖皮质激素，将患者分为激素组与对照组，并采用1:1倾向评分匹配（PSM）平衡基线特征，最终各纳入50例患者进行分析。激素组患者在每次ALSS治疗前接受平均5mg/d的地塞米松。研究主要终点为90天总体生存率（OS）和无移植生存率（TFS），并进一步按MELD评分和COSSH-ACLF 2.0评分进行亚组分层分析。
研究结果
生存率无差异：在90天时，对照组与激素组的总体生存率分别为72.0%和67.8%（P=0.6636），无移植生存率分别为58.1%和67.8%（P=0.3553），两组间均无统计学差异，即联合糖皮质激素未能带来生存获益。
图1. 对照组与激素组的总体生存率比较
感染率无差异：两组的整体感染发生率分别为36%和30%（P=0.3912），也未达到统计学差异。
高危分层患者预后更差：无论是MELD评分>24，还是COSSH-ACLF 2.0评分>7.3的患者，其90天无移植生存率均显著更低（均P＜0.0001），且激素治疗同样未在这些高危亚组中显示出生存优势。
独立预后因素：多因素分析确定，血尿素氮升高、血氨升高、治疗期间的新发感染是90天死亡的独立危险因素；而接受更多次数的ALSS治疗则是独立的生存保护因素。
研究结论
在ACLF患者接受ALSS治疗期间联合糖皮质激素治疗，并不能显著提高其90天总体生存率或无移植生存率。临床应关注ALSS治疗频次的增加以及新发感染的防控，这比联合激素治疗更有益于改善患者预后。
研究者说
郑建铭教授：在肝衰竭的治疗领域中，糖皮质激素的应用始终存在学术争议。尽管缺乏高级别的循证医学证据支持，临床上仍普遍存在人工肝治疗前常规联用激素的现象。这一做法的理论基础主要基于双重机制：其一，鉴于肝衰竭的核心病理生理机制为炎症因子风暴，激素可通过抑制过度炎症反应，理论上有助于改善患者预后；其二，针对以血浆置换为基础的人工肝治疗，使用激素出于预防血浆过敏反应的考量，此外还能弥补血浆置换仅能清除循环炎症因子、而无法清除致炎淋巴细胞的局限，从而可能在细胞层面实现协同增效。
然而，基于我们多中心的真实世界队列研究数据分析显示，上述基于理论推导的治疗模式在临床实践中并未转化为显著的生存获益。相反，系统性使用激素不仅未能降低死亡率，反而显著增加了患者继发感染的风险，其中以肺部感染的发生率升高最为显著。
这一结果提示，肝衰竭的免疫调节机制远比单纯的“抗炎”理论更为复杂。因此，我们主张摒弃对所有肝衰竭患者盲目进行激素预处理的做法，转而实施基于病因学的分层治疗策略：对于自身免疫性肝炎或酒精性肝炎所导致的肝衰竭，激素治疗仍具有其特定的适应证与临床价值；而对于其他病因，特别是病毒性肝炎引起的肝衰竭患者，在人工肝治疗前应审慎权衡激素使用的风险与获益。
研究背景
血浆置换（PE）是ACLF常用的桥接治疗，但受限于血浆供应；双重血浆分子吸附系统（DPMAS）能节约血浆，但从血液净化治疗的机制上看可能疗效不如PE。目前缺乏高级别证据比较DPMAS+PE联合模式与单纯PE模式的临床疗效。本研究旨在填补这一空白，比较两者在ACLF患者中的90天生存率及安全性。
研究方法
这是一项回顾性队列研究，纳入2014年至2025年间的108例ACLF患者（DPMAS+PE组51例，单纯PE组57例）。研究采用1:1倾向评分匹配（PSM）平衡基线，最终各51例患者进入分析。主要终点为90天总体生存率（OS）和无移植生存率（TFS），并按MELD及COSSH-ACLF 2.0评分进行亚组分析，同时通过Cox回归确定90天TFS的独立预后因素。
研究结果
生存率相当：倾向评分匹配（PSM）后，共纳入102例患者（DPMAS+PE组：n=51；PE组：n=51）进行分析。DPMAS+PE组与PE组的90天总体生存率（66.5% vs. 64.7%，P=0.848）和无移植生存率（TFS）（66.5% vs. 57.9%，P=0.406）相当。
图2. Kaplan–Meier 曲线累积生存率比较
(A) DPMAS+PE 组与 PE 组比较（P=0.8481）；
(B) 亚组间比较（P=0.0061）
MELD评分=23分和COSSH-ACLF 2.0评分=7.0分是预测死亡的最佳阈值。MELD评分>23分和COSSH-ACLF 2.0评分>7分的患者，其90天无移植生存率显著降低（均P<0.05）。
高危患者无显著获益：虽然在高危亚组（MELD>23或COSSH-ACLF 2.0>7）中观察到DPMAS+PE有生存趋势更好的倾向，但均未达到统计学意义（P=0.271和P=0.128）。
感染率无差异：DPMAS+PE组的新发感染率为39.2%，PE组为29.4%（P=0.297），两组安全性相当。
独立预后因素：多因素Cox分析确定，肝性脑病（HR=3.03）、血尿素氮升高（BUN，HR=1.20）和INR升高（HR=2.70）是90天无移植生存的独立危险因素。
研究结论
在ACLF患者中，DPMAS联合PE在90天生存率和安全性上与单纯PE相当。肝性脑病、BUN和INR是预测90天预后的独立因素。DPMAS+PE在疗效相当的情况下，可能可以节约血浆使用量。
研究者说
郑建铭教授：众所周知，目前临床面临严峻的血浆资源短缺问题。受限于血浆供应紧张，实施指南推荐的PE存在客观困难。根据现行指南，标准PE治疗通常需置换1至1.5倍血浆量（约2000~3000 mL），但在血浆受限情境下，治疗时血浆使用量的减少可能导致炎症因子清除不充分，进而影响疗效。
在此背景下，探索替代性或补充性治疗方案显得尤为迫切。DPMAS作为一种组合式血液净化技术，集成了血液灌流（HP）与特异性胆红素吸附功能。其中，血液灌流环节可有效清除中大分子及蛋白结合类炎症介质，而胆红素吸附则针对性降低胆红素及胆汁酸水平，从而改善毒素蓄积状态。
为此，我们构建了一项临床队列研究，旨在评估半量血浆置换联合DPMAS的非劣效性。研究数据显示，在血浆用量减半的前提下，该联合方案的疗效与全量血浆置换相当，未出现显著的疗效折损。这一发现不仅证实了联合DPMAS在清除炎症因子及胆红素方面的互补优势，更为临床节约宝贵的血浆资源、缓解医疗资源紧张提供了高质量的循证依据。感谢研究合作者的支持，但是，该研究结果还需要进一步前瞻性多中心研究进一步验证。
（来源：《国际肝病》编辑部）
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
