编者按：腹痛是消化内科最常见的就诊原因之一，病因复杂多样，从功能性胃肠病到恶性肿瘤均有可能。当腹痛合并肝功能异常时，临床医生需在复杂的鉴别诊断中快速锁定关键线索。在2026年中日医学科技交流协会消化病学分会年会暨第七届胃肠肝病大会中，济宁医学院附属医院消化内科主治医师展琳祥通过一例精彩的临床病例分析，展示了从腹痛、肝损害到最终确诊壶腹部肿瘤的完整诊疗思维过程，为消化系统疑难病例的诊治提供了宝贵的实践经验。

病例资料

基本信息：患者为老年男性，因“腹痛10余天，发现肝功能异常4天”入院。患者为右上腹持续性绞痛，伴后背放射痛，阵发性加重，伴恶心、腹胀、尿黄，无发热。

既往史：高血压病、糖尿病、冠心病、冠脉支架置入术后、胆囊结石术后。

入院查体：疼痛评分1分。神志清，精神可，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，可见微创手术疤痕，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

辅助检查与初步诊疗

入院前辅助检查结果见下表。

表1. 入院前辅助检查

（引自讲者会议幻灯）

门诊上腹部CT提示：右肺下叶少许慢性炎症；双肺上叶及左肺下叶实性微小结节；左肺下叶钙化灶，双侧胸膜局限性增厚；主动脉钙化，冠状动脉走行区致密影；肝右叶钙化灶，肝实质密度稍欠均；胆囊切除术后，胆总管扩张，建议结合磁共振胰胆管成像（MRCP）或CT增强检查；胰腺体部钙化灶，双肾周少许渗出；胃壁略增厚，黏膜皱襞略粗大。

图1. 门诊上腹部CT（引自讲者会议幻灯）

分析腹痛、肝损害的原因，结合既往胆囊切除手术史、CT提示胆管扩张以及肝功能提示ALT 428.4 U/L、AST 313 U/L、总胆红素50.8 μmol/L、直接胆红素29.3 μmol/L、间接胆红素21.5 μmol/L、GGT 781 U/L、ALP 294 U/L的胆汁淤积性肝损害特点，临床需高度警惕胆总管结石或胆管占位，故入院后完善MRCP。同时完善自身免疫性肝炎抗体谱、EB病毒、巨细胞病毒检测均为阴性；甲胎蛋白（AFP）正常，糖类抗原199（CA199）为223.26 IU/L（显著升高）。

MRCP结果回示：胆囊切除术后，肝内外胆管扩张，代偿所致可能性大，胆总管旁伴行管状信号，残余胆囊管可能；门静脉周围轨道样T1WI低信号影、T2WI高信号影，提示格林森鞘水肿可能；肝右叶钙化灶；腹腔少许积液，双肾周渗出性改变；胃壁略增厚，黏膜皱襞略粗大。结合MRCP及化验结果，初步考虑肝损害、腹痛原因为胆管一过性排石。

图2. MRCP结果（引自讲者会议幻灯）

治疗方面，给予药物保肝、退黄、控制血压、血糖、抗血小板聚集等治疗。治疗后患者腹痛明显缓解，稍有进食后腹胀不适。

图3. 十二指肠乳头区结节影：十二指肠大乳头炎性改变可能（引自讲者会议幻灯）

病情变化与诊疗决策

患者行上腹部增强CT的当天下午，患者再次出现明显腹痛，以右上腹、剑突下为主，为隐痛不适，伴后背放射痛。结合上腹部增强CT等检查考虑合并胆管炎，加用头孢他啶抗感染、消炎利胆片对症治疗，但患者症状改善不明显。复查实验室指标显示病情恶化：

表2. 复查实验室指标

血常规提示白细胞、中性粒细胞比率正常，C反应蛋白（CRP）等感染指标不高。给予抗感染等治疗后患者腹痛仍不缓解，CA199及GGT进行性升高。

此时面临关键的临床决策节点：患者入院后经积极药物保肝、退黄、抗感染等治疗，黄疸反而加重，CA199较前升高，且腹痛无缓解，而行相关影像学检查未见明确结石或占位性病变。

经与患者家属沟通同意后，行ERCP检查。术中所见：内侧见膨大十二指肠乳头，末端可见菜花样肿物，直径约1 cm；插管胆管成功后，抽吸出灰白色胆汁，造影见肝内外胆管明显扩张，较宽处约1.2 cm，末端狭窄。术中诊断为壶腹部肿瘤、胆管炎。

处理：利用内镜下活检钳于胆管末端壶腹部肿瘤处活检3处肿瘤组织，并于胆总管内置入塑料圣诞树支架，胆汁引流通畅。

病理结果回报：（十二指肠壶腹）黏膜内查见腺癌。后患者于外科成功接受手术治疗。

经验教训与临床启发

本病例带给我们以下重要启示。第一，GGT、ALP高于正常值需高度关注，该患者GGT高达1012 U/L、ALP 318 U/L，提示胆汁淤积性肝损害，应积极寻找肝外胆道梗阻的原因。第二，应建立“症状—指标—影像—病程”四位一体的诊疗思维。该病例中，患者以腹痛起病，肝功能呈现胆汁淤积性特点（GGT、ALP显著升高，直接胆红素升高为主），影像学提示胆管扩张但未见明确结石或占位，病程中黄疸进行性加重、CA199持续升高，最终通过ERCP确诊为壶腹部腺癌。这一诊疗过程充分体现了在复杂病例中动态观察、综合分析、及时升级检查手段的临床思维，避免了对“胆管一过性排石”这一初步判断的思维固化，最终通过有创检查明确了病因，使患者获得了及时的手术治疗。

专家简介

展琳祥

济宁医学院附属医院

消化内科 主治医师

中日医学科技交流协会消化病学分会委员

山东省医学会消化病学分会专科建设与医学人文学组委员

（来源：《国际肝病》编辑部）

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