前言

介入治疗作为微创医学的重要组成部分，是独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。在不开刀暴露病灶的情况下，它借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式，实现对多种疾病的治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰医生共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

研究背景

随着肝硬化患者生存期延长和人口老龄化，70岁及以上患者接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的临床需求日益增加。年龄本身是否应成为TIPS的绝对限制因素，至今仍有争议。一方面，TIPS能够有效治疗顽固性腹水和门静脉高压相关再出血；另一方面，高龄患者常伴心血管储备下降、认知储备减弱、营养不良和整体脆弱性增加，术后死亡及显性肝性脑病（OHE）的风险更难准确评估。MELD、MELD-Na、MELD 3.0、Child-Pugh、FIPS和ExPeCT等传统评分主要反映肝肾功能及疾病严重程度，对患者“生理储备”的刻画相对有限。

肌少症（sarcopenia）和肌脂肪变（myosteatosis）是肝硬化患者常见的体成分异常。在TIPS场景中，骨骼肌不仅反映营养与功能储备，还参与肝外氨代谢。肌肉量减少可能降低患者对TIPS所致血流动力学骤变及氨负荷增加的耐受能力。既往研究已提示肌少症与肝硬化不良结局相关，但针对高龄TIPS患者的证据仍然有限；在肌少症、肌脂肪变和脂肪组织分布等指标中，何者具有独立的预后价值，也缺乏专门研究。

2026年Liver International刊发的一项多中心回顾性研究聚焦年龄≥70岁的肝硬化TIPS患者。该项研究围绕两个核心问题展开：第一，术前CT评估的肌少症和肌脂肪变能否独立预测TIPS术后死亡及首次OHE；第二，在既有预后评分中加入肌少症后，能否进一步提高对TIPS术后死亡的判别能力。研究还探索了肌少症状态与TIPS扩张直径联合分层OHE风险的潜在价值。

研究设计

这项多中心、回顾性研究基于意大利RI-TIPS注册数据库，纳入Florence、Modena、Palermo和Rome四家中心于2015年6月至2023年3月接受TIPS的连续患者。研究对象限定为年龄≥70岁、因顽固性腹水（refractory ascites，RA）或门静脉高压相关静脉曲张出血二级预防而接受TIPS的肝硬化患者，且术前3个月内有可用于体成分测量的腹部CT。排除标准包括活动性恶性肿瘤（非黑色素瘤皮肤癌除外）、持续饮酒、神经肌肉疾病、基线CT不符合肌肉量评估要求，以及6个月随访资料缺失（肝移植或死亡者除外）。

图1. 研究人群筛选流程

（图表源自文献）

体成分评估由同一转诊中心的两名受训研究者完成，观察者间相关性为98%。研究者在L3椎体层面测量腰大肌、椎旁肌和腹壁肌的总横截面积，并按身高校正为骨骼肌指数（SMI）。肌少症定义为男性SMI＜50 cm²/m²、女性SMI＜39 cm²/m²；肌脂肪变依据平均肌肉衰减值（muscle attenuation，MA），并结合BMI采用既定的HU阈值判定。研究同时测量皮下脂肪指数（SATI）和内脏脂肪指数（VATI）。

研究设置两个共同主要结局：TIPS术后全因死亡，以及TIPS术后至首次OHE的时间。OHE定义为West-Haven分级≥II级。次要结局是将肌少症纳入传统预后评分后，对死亡结局判别效能的改善程度。作者采用Kaplan-Meier曲线、log-rank检验和Cox比例风险模型分析生存与OHE；考虑到死亡会阻止后续OHE被观察，又以Aalen-Johansen累积发生函数和Fine-Gray竞争风险模型进行验证。评分预测性能通过时间依赖ROC、DeLong检验和Harrell C-index评价。

需要注意的是，按照RI-TIPS方案，患者并未常规接受OHE一级预防；只有既往发生过OHE者接受不可吸收双糖±利福昔明的二级预防。这一管理策略可能影响研究观察到的OHE绝对发生率，因此将结果外推至常规采用一级预防的中心时需保持谨慎。

研究结果和临床意义

01

患者基线特征：高龄TIPS人群中体成分异常十分常见

研究最终纳入115例患者，中位年龄74岁（IQR 72–77），男性占62%。TIPS指征为顽固性腹水者65例（57%），用于静脉曲张出血二级预防者50例（43%）；52%的患者接受亚扩张TIPS，即扩张球囊直径≤7 mm。总体肝病严重程度处于中等水平：Child-Pugh评分中位数为8分，MELD约11.4分，MELD-Na约13分，MELD 3.0约13.5分。

体成分方面，69/115例（60%）存在肌少症，92/115例（80%）存在肌脂肪变；48%的患者二者并存，只有8%同时不存在这两种异常。可见，在年龄≥70岁的TIPS患者中，体成分异常更接近常见表型，而非少数现象。

表1. 肌少症与非肌少症患者的关键基线差异

（图表源自文献）

肌少症组与非肌少症组在肝病病因、TIPS指征、既往OHE、肝功能评分及门腔静脉压力梯度等方面总体相近。但肌少症组男性比例更高，BMI、皮下脂肪和内脏脂肪均更低，提示不同体成分指标彼此关联，且残余混杂仍难完全排除。

02

肌少症与TIPS术后死亡独立相关，肌脂肪变未显示预后价值

中位随访13个月（IQR 7–29）期间，共56例患者死亡（49%），无人接受肝移植。全队列12个月和24个月生存率分别为69%和61%。

图2. 按肌少症（A）和肌脂肪变（B）分层的TIPS术后总体生存Kaplan-Meier曲线

（图表源自文献）

图2A显示，肌少症组与非肌少症组的生存曲线在TIPS术后早期即开始分离，且差距在随访期间持续存在：12个月生存率分别为55%和91%，log-rank P=0.005。相比之下，图2B中有无肌脂肪变者的生存曲线高度重叠（P=0.65）。这一结果提示，在该高龄队列中，肌肉量减少具有明确的风险分层价值，而单次CT评估的肌肉脂肪浸润未提供同等的预后信息。

在多变量Cox模型中，肌少症与死亡的独立关联仍然存在。在纳入临床变量的模型中，肌少症患者的死亡危险约为非肌少症患者的2.4倍；分别进一步调整MELD 3.0、Child-Pugh或FIPS后，其HR仍稳定在2.14–2.21，且均具有统计学意义。这表明肌少症可能提供传统肝肾功能评分之外的增量预后信息。

表2. 肌少症在不同多变量死亡模型中的效应

（图表源自文献）

03

将肌少症纳入传统评分后，可进一步细化风险分层

图3. MELD 3.0不同风险水平下，肌少症对预测生存曲线的进一步分层

（图表源自文献）

作者以MELD 3.0为10、13和18分别代表低、中、高风险水平，并进一步按肌少症状态分层。在三个MELD 3.0层级中，有肌少症者的预测生存曲线均低于无肌少症者。换言之，MELD 3.0相同并不意味着患者具有相同的TIPS耐受能力。MELD 3.0主要反映肝肾功能和疾病严重程度，肌少症则在一定程度上表征营养与代谢储备；二者结合，可形成“疾病严重程度+生理储备”的二维评估思路。需要强调的是，这些曲线属于预设的探索性预测，而非经外部验证的临床分层工具。

图4. 传统评分及其加入肌少症后的1年死亡时间依赖ROC曲线

（图表源自文献）

表3. 图4中各评分AUROC变化的量化解读

（图表源自文献）

从效应量看，六种评分加入肌少症后，AUROC均提高约0.08–0.11；其中，MELD 3.0-肌少症的AUROC最高（0.845），ExPeCT的绝对增益最大（+0.105）。但DeLong检验仅支持MELD 3.0、Child-Pugh和ExPeCT三项增益达到统计学显著；MELD、MELD-Na和FIPS虽有数值改善，P值分别为0.063、0.061和0.055。因而，更准确的解读是：结果整体支持肌少症具有增量判别价值，但并非每一项评分的改善都达到传统统计学显著性标准。

此外，所有增量评估均在同一115例队列内完成，未进行外部验证。研究主要报告判别能力（AUROC和C-index），未系统呈现校准、Brier score、决策曲线或临床净获益。因此，尽管MELD 3.0-肌少症的1年AUROC达到0.845，目前仍不足以据此设定新的临床决策阈值。

04

肌少症同样与TIPS后OHE独立相关，且事件多发生于术后早期

共有52例患者（45%）发生首次OHE，中位发生时间仅37天（IQR 24–76）。这提示高龄患者的TIPS后OHE并非主要发生于远期，而是集中在术后最初数周至数月，构成重要的早期监测窗口。

图5. 按肌少症（A）和肌脂肪变（B）分层的TIPS后首次OHE-free survival

（图表源自文献）

图5A显示，肌少症组的无OHE生存曲线在TIPS术后迅速下降，组间差异显著（P=0.002）；研究报告的随访期OHE累积概率为62%和29%。相比之下，有无肌脂肪变者几乎没有差异（P=0.77）。将死亡作为竞争事件后，12个月OHE累积发生率仍分别为57%和28%，Gray检验P=0.004。这说明肌少症与OHE的关联不能仅用“肌少症患者更早死亡”来解释。

表4. OHE的Cox多变量模型关键结果

（图表源自文献）

多因素Cox模型中，肌少症患者首次OHE的发生危险约为非肌少症患者的2倍（HR 2.06），而亚扩张TIPS与较低的OHE发生危险相关（HR 0.54）。Fine-Gray竞争风险模型得到方向一致的结果：肌少症sHR 1.97，亚扩张TIPS sHR 0.56。由此可见，该队列同时呈现了患者相关因素（肌肉储备）和操作相关因素（扩张直径）与OHE风险的关联；但后者并非随机分配，不能据此直接推断因果效应。

05

肌少症状态与TIPS扩张直径共同形成四类OHE风险谱

图6. 由肌少症状态和TIPS扩张直径共同定义的1年OHE-free survival预测曲线

（图表源自文献）

模型预测显示：无肌少症+亚扩张TIPS者的1年无OHE生存率约为76%（即OHE风险约24%）；有肌少症+亚扩张TIPS者约为51%；无肌少症+标准直径TIPS者约为61%；有肌少症+标准直径TIPS者仅约为30%（即OHE风险约70%）。

图6将两个统计学变量转化为较直观的临床风险图景：患者自身的生理脆弱性构成基础风险，TIPS扩张直径则可能进一步影响OHE风险。值得注意的是，在该探索性模型中，有肌少症但采用亚扩张TIPS者的预测OHE风险（约49%）仍高于无肌少症且采用标准直径TIPS者（约39%）。这提示亚扩张可能无法完全抵消肌少症相关风险，但该图仅反映模型预测，尚不能证明个体化扩张策略的疗效。

总结

这项研究的重要意义，不是再次笼统地证明“高龄TIPS风险较高”，而是尝试将高龄患者的风险评估从单一肝功能评分拓展为“疾病严重程度+生理储备”的双维度框架。在115例年龄≥70岁的患者中，肌少症患病率为60%，并与TIPS术后死亡和OHE独立相关；将其加入MELD 3.0、Child-Pugh、FIPS和ExPeCT等传统评分后，1年死亡的判别能力整体改善。这意味着，常规术前CT中可能已经包含一项尚未被充分利用的风险信息。

研究的证据链可分为三层。第一，Kaplan-Meier曲线显示，有无肌少症者在死亡和OHE两个结局上均存在明显的未调整时间-事件差异。第二，多变量Cox模型及Fine-Gray模型显示，在调整其他因素并考虑死亡竞争风险后，关联方向仍然一致。第三，将肌少症纳入既有评分后，AUROC整体提高，并能在相同MELD 3.0水平内进一步区分预测生存概率。三层证据相互补充，支持肌少症作为传统评分之外的增量风险标志物；不过，这一结论仍限于内部验证层面。

从介入操作角度看，亚扩张TIPS与较低OHE风险之间的独立关联尤其值得关注。这提示高龄TIPS患者的风险可能不仅取决于难以改变的个体脆弱性，分流强度也可能是潜在的可干预因素。然而，本研究为回顾性设计，扩张直径并非随机分配，因此图6所示的四类风险谱目前仅适合用于风险沟通和提出研究假设，不能直接转化为“肌少症患者应常规采用≤7 mm扩张”的治疗建议。

本研究存在若干重要局限。首先，样本量仅115例，且仅纳入最终接受TIPS的高龄患者，存在候选人筛选效应，因而不能回答肌少症患者“接受TIPS是否优于不接受TIPS”。其次，肌少症仅依据L3 SMI定义，缺少肌力、步速、Liver Frailty Index和基线认知功能等指标；正如作者所强调的，肌少症并不等同于衰弱（frailty）。第三，研究未常规检测基线血氨，无法与AMMON-OHE等新模型直接比较；也缺乏TIPS术后连续体成分测量，无法判断肌肉量的动态变化是否影响预后。第四，研究期间不常规给予OHE一级预防，因此OHE绝对发生率与其他中心可能不同。第五，评分升级采用“既有评分+肌少症”的实用策略，未针对各评分重新估计系数，也未进行外部验证，距离形成正式临床工具仍有较大差距。

在临床实践中，年龄≥70岁不应单独决定是否实施TIPS。术前评估可进一步利用常规CT测量L3骨骼肌量；一旦发现肌少症，更合理的做法是加强知情沟通，并完善营养、功能和认知评估，强化OHE预防与围术期监测，而不是将肌少症视为新的绝对禁忌证。未来研究需要验证肌少症能否与衰弱、血氨、心脏储备及门腔静脉压力梯度等指标共同构建可外部验证的高龄TIPS风险模型，并通过前瞻性研究判断基于脆弱性分层的个体化支架扩张策略能否减少OHE，同时维持足够的门静脉减压效果。

翻译&解读

雷甜甜

四川大学华西医院日间手术中心 主治医师

四川大学华西医院消化内科，四川大学华西临床医学院 博士研究生

专家简介

罗薛峰

四川大学华西医院

主任医师、副教授、博士研究生导师；

Baveno 专家组成员

中国医促会介入诊疗学分会副主任委员

中国医师协会介入医师分会委员

国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专家委员会委员

四川省医促会消化分会常委兼秘书长

四川省学术与技术带头人后备人选

（来源：《国际肝病》编辑部）

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