编者按：在当今医学领域，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD/MASLD）与2型糖尿病（T2DM）的关联及诊疗问题备受关注。随着相关研究的不断深入，新的发现和挑战层出不穷。9月15-19日，第61届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD 2025）在维也纳召开，这场全球糖尿病领域顶尖学术盛会亦聚焦MASLD诊疗前沿。本刊特邀上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任/脂肪肝多学科专病诊治中心主任范建高教授，深入探讨EASD 2025大会上，有关T2DM患者中MAFLD的流行趋势、临床管理要点、非侵入性检测进展、药物研发情况、未来诊疗指南的调整方向，以及该领域亟待解决的科学问题和实践建议。

T2DM患者中MAFLD的流行趋势与临床管理重点

范建高教授

在欧洲糖尿病年会2025上，关于T2DM及相关MAFLD的研究取得了诸多进展。范建高教授指出，T2DM患者MAFLD患病率逐年呈上升趋势，从早期的不足50%飙升至如今的接近70%。更为严峻的是，在T2DM患者合并的MAFLD中，MASH、临床显著肝纤维化、进展期肝纤维化以及肝硬化的占比愈发严重。大量队列研究结果显示，T2DM可显著增加MAFLD患者肝脏失代偿、肝细胞癌（HCC）的发生风险以及肝病相关死亡率。因此，在T2DM患者的临床管理过程中，MAFLD的防治成为重中之重，涵盖筛查、无创诊断以及有效干预等多个关键环节。

非侵入性检测（NITs）在MAFLD诊断与评估中的最新进展

范建高教授

对于T2DM这一高风险群体，MAFLD的诊断与评估中的NITs应用有了新的拓展。其关注重点从既往的肝脏脂肪含量和转氨酶增加，转变为如今至关重要的进展期肝纤维化和肝硬化风险指标的研究。在2025年的学术会议上，强调通过FIB-4指数（包含年龄、ALT、AST和血小板计数四项指标构成的无创指数）等简易模型，再结合瞬时弹性成像的肝脏弹性值（LSM），来评估T2DM患者的进展期肝纤维化和肝硬化风险，及其有无临床显著门脉高压情况。

针对一般高风险人群（涵盖超重、肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、过量饮酒、转氨酶增高等情况），首选FIB-4指数进行评估。若FIB-4指数＞2.67，必须转诊至肝病专科医生进一步诊治；若指数在1.3-2.67之间（65岁以上人群为2.0-2.67），则需进行肝脏弹性检测。只有LSM＜8 kPa时，才与FIB-4指数＜1.3的情况一样，视为进展期肝纤维化和肝硬化的低风险群体，否则都需肝病专科医生诊断、鉴别诊断并实施有效干预。

在专科医院或三甲医院，可直接利用肝脏弹性检测筛查T2DM患者的进展期肝纤维化和肝硬化风险。虽然LSM值判断进展期肝纤维化时可能出现假阳性（多由肝脏炎症活动、肝脏淤血淤胆等导致），但可以由肝病专科医生客观评估和合理解读。基层医院主要依据FIB-4指数决定是否转诊，三甲医院及有条件的医疗机构则可通过瞬时弹性成像检测LSM值来决定后续处理。这种序贯组合或灵活的检测方式，能显著提升对T2DM患者肝脏不良结局风险的预警能力，同时为肝活检明确诊断提供指导，有助于发现具有肝病进展风险的MAFLD，为新药研发以及当前获批治疗代谢相关脂肪性肝炎（MASH）药物的处方提供有力依据。

MASH治疗药物研发的关键临床数据与安全管理要点

范建高教授

在MASH合并中到重度纤维化的新药研发领域，2024年3月14日，美国FDA批准了第一个可以用于MASH合并显著肝纤维化的药物——Resmetirom。然而，该药物虽能改善肝脏脂代谢，但对体重无明显影响，且在56周治疗中，MASH的缓解率仅为30%，使纤维化改善一个等级且MASH不加剧的比例较低，仅为26%，这些数据对比对照组的优势虽具有统计学意义，但仍远远无法满足临床需求。

2025年8月15日，美国FDA批准了第二款药物——GLP-1受体激动剂司美格鲁肽，其适应证为非肝硬化性的MASH伴中到重度纤维化患者。不过，该药物的安全性也需要高度关注与警惕。美国FDA以及美国肝病学会专家达成的共识意见表明，可借助无创的肝纤维化评估指标来指导其临床用药，实际操作中主要依据LSM值来做出用药决策。例如，当肝脏瞬时弹性成像检测（LSM）值处于8-15 kPa之间时，可进行药物治疗；若LSM值＜8-10 kPa，则无需使用药物治疗；若LSM值＞15 kPa但小于20 kPa时可以谨慎用药，20 kPa以上时该类药物可能无效且安全性有待论证。

尽管这些药物已获得有条件批准，但目前尚无确凿数据表明它们能够切实降低肝脏不良结局的发生风险，包括减少因肝病导致的死亡。只有当药物展现出明确的肝脏获益证据时，其有条件批准状态才会转变为常规批准，进而广泛用于纤维化性的MASH患者的治疗。

此外，先前指南一直推荐使用的吡格列酮和维生素E这两种药物，目前被认为疗效有限，不再作为优先考虑的处方药物。同时，用药时必须充分关注它们的相对禁忌证以及慎用人群，以确保患者用药安全。

未来MAFLD诊疗指南的调整方向

范建高教授

展望未来，MAFLD以及T2DM的防治指南中关于肝病管理的部分，将依据最新证据进行一系列重要调整。首先，GLP-1受体激动剂有望被纳入一线推荐用药。其次，新指南将进一步强调进展期肝纤维化和肝硬化的NITs；也将接受美国FDA前不久认可的通过肝脏瞬时弹性成像作为新药研发疗效评估的参考指标，逐步摒弃以往过度强调肝活检组织学诊断和评估疗效的有创检查方式。

值得注意的是，中国2024年发布的MAFLD防治指南已做出示范，欧美新指南可能会效仿中国指南，将进展期肝纤维化、肝硬化作为MAFLD的重要临床分型，并逐步淡化有无MASH这一传统临床分型。即根据FIB-4指数和LSM值，将代偿期MAFLD分为早期（进展期肝纤维化低风险阶段）、进展期肝病阶段以及明确的肝硬化阶段。此外，MASH可能将从代谢相关肝纤维化和肝硬化的必备诊断条件中删除，正如中国指南通过专家共识所表达的那样，代谢功能障碍相关肝纤维化、代谢功能障碍相关肝硬化，在诊断时甚至在既往病史中，可以不存在MASH甚至不存在脂肪肝的证据。同时，欧美新指南也将进一步强化NITs在进展期肝纤维化和肝硬化诊疗中的应用，及其对于药物研发和疗效评估的重要意义。

MAFLD领域亟待解决的科学问题与实践建议

范建高教授

在MAFLD领域，存在诸多亟待解决的科学问题。首先，需要深入探讨酒精使用障碍和/或营养过剩相关代谢功能障碍，在MAFLD发生发展过程中的具体作用。这意味着要全面研究能量过剩、缺乏运动、过量饮酒等因素，对易感个体代谢心血管危险因素和MAFLD发生发展的复杂影响。在综合防治过程中，不能孤立看待代谢功能障碍相关脂肪性肝病，对于酒精相关肝病群体，同样要高度重视能量过剩、缺乏运动以及代谢功能障碍及其相关肝损害的防治。

其次，就MAFLD而言，目前就肝脏炎症损伤和显著纤维化（F2）的无创诊断相对滞后，重点应放在如何准确区分F2、F3、F4纤维化阶段，以及能否开发将纤维化从进展期(F3、F4)阶段精准至F2、F3、F4分期的无创诊断指标。同时，炎症损伤在其中的作用及预警作用也值得深入探究。

最后，新药研发不仅要针对病因和发病机理，还应着眼于降低残余风险以最大程度提高疗效和安全性，需注重肝硬化的逆转、失代偿期肝硬化的再代偿以及临床显著门脉高压防治的临床研究。只有这样，才能真正减少T2DM患者肝脏的不良结局。

总而言之，肝脏与代谢、糖尿病与肝病之间相互影响并紧密联系，这种联系对全身包括心血管疾病、慢性肾脏疾病、恶性肿瘤等均产生深远影响。我们呼吁临床医生积极与基础研究专家和相关企业开展合作，并通过头脑风暴等方式，共同推进T2DM和MAFLD的防治研究，为患者带来更有效的诊疗方案和更美好的健康前景。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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