编者按：在第九届药物性肝损伤国际论坛上，青岛市公共卫生临床中心苟卫教授作题为《如何更好优化慢乙肝诊治—从2025欧肝指南到肝硬化全程管理》的精彩报告。本刊特邀苟卫教授围绕报告内容进行专访。苟卫教授结合最新指南与我国慢乙肝现状，从加强人群筛查、推动表面抗原清除、聚焦肝硬化与肝癌防治等方面阐述诊治优化策略，强调资源有限地区需重视长期用药与监测，并提出肝硬化全程分层优化管理（OSOM）理念，为慢乙肝全病程管理提供了兼具循证依据与实践价值的思路。

《国际肝病》

前不久，2025欧肝指南更新。请您简要介绍一下，基于最新指南和我国慢乙肝现状，应如何优化慢乙肝的诊治？

苟卫教授：对比最新欧肝指南与我国指南，二者存在一些差异。以大三阳患者为例，最新欧肝指南建议30岁以下的患者可暂不急于启动治疗。对于小三阳患者，若病毒载量在2000 IU/mL以下，也可先不考虑抗病毒治疗，不过总原则仍是建议对DNA阳性患者进行抗病毒治疗的考量。

在我国慢乙肝现状下，优化诊治的方法主要有以下几点：

一是加强对正常人群的筛查，对乙肝表面抗原及其他相关指标做到应筛尽筛，将所有乙肝患者筛查出来，对于符合适应证的患者，应尽可能实现应治尽治，以此减少病毒携带人群，降低患者间传播风险，从而控制病原。

二是鉴于我国已存在大量抗病毒治疗的患者，针对表面抗原小于1500 IU/mL甚至小于3000 IU/mL的患者，应努力推动表面抗原的下降。通过运用长效干扰素，促使更多患者表面抗原下降，进而达成表面抗原清除或表面抗体出现的目标，实现临床治愈。

三是正如欧肝指南所强调的，在乙肝治疗过程中，我们应将减少肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生作为最终治疗目标，着重在肝硬化和肝癌的防范方面下功夫。要对肝硬化进行全程管理，降低失代偿和肝衰竭的发生率，同时加强对肝癌的早筛、早诊、早治，以此实现对乙肝全病程的有效控制。

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2025年欧肝指南对慢乙肝患者的抗病毒治疗指征和监测策略提出了新建议，但在资源有限的地区，如何平衡指南推荐与实际操作中的可行性？您认为当前最亟需突破的临床实践瓶颈是什么？

苟卫教授：在资源相对稀缺的地区，首先需要强调的一点是，患者在开始口服药物抗病毒治疗后，必须坚持长期用药，切不可轻易停药。否则，一旦停药又缺乏有效的监测，病情就有可能复发甚至加重。

此外，对于长期用药的患者而言，另一个困难在于需要开展广泛的高灵敏DNA监测。这能够帮助我们发现低病毒血症，以便及时采取相应措施，避免出现疗效不佳的情况。

目前，在化验方面存在一些瓶颈。正如欧肝指南提到的，在考虑停药时，我们需要监测表面抗原、核心抗原以及HBV RNA等项目。然而，目前能够开展这些检测项目的医院并不多。我们必须尽快拓展这些化验检查项目，以便更有效地监测乙肝病毒，从而取得更好的治疗效果。

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您在报告中提到“肝硬化全程管理”，能否结合最新证据，谈谈在疾病不同阶段的诊疗目标应如何动态调整？尤其对于肝癌筛查和抗纤维化治疗，是否存在未被充分重视的关键节点？

苟卫教授：关于肝硬化全程管理，我们通常称之为肝硬化全程分层优化管理（OSOM）。在实施抗病毒治疗后，我们需要重点关注肝脏纤维化的进展。

根据循证证据，有一个概念叫做“代偿期进展性慢性肝病（cACLD）”，主要为肝脏硬度值≥10 kPa的患者。对于这部分患者，必须进行有效的治疗。

随着病情发展，部分患者会进展到肝硬化阶段。通过肝静脉压力梯度（HVPG）测定，我们可以进一步分层：HVPG≥5 mmHg且＜10 mmHg的患者，属于存在门静脉高压；而HVPG≥10 mmHg的患者，则属于临床显著性门静脉高压（CSPH）。对于已经进入失代偿期的患者，我们的治疗重点是控制失代偿相关并发症。然而，我们更希望在这个阶段能够让失代偿期肝硬化再次进入代偿期，甚至实现肝硬化的逆转。我们团队一直倡导在适合的情况下应用HVPG指导治疗，以实现失代偿期肝硬化的再代偿甚至肝硬化的逆转，并在这方面取得了较为显著的成果。

在肝纤维化和肝癌筛查方面，我的看法是：尽管许多患者在接受抗病毒和抗纤维化治疗后，肝脏硬度值有所下降，但我们研究发现，在肝脏硬度值＜10 kPa的肝硬化患者中，仍有相当一部分存在门静脉高压。也就是说，即使肝纤维化指标有所改善，我们仍需密切监测病情进展。这是一个容易被忽视的盲区。如果条件允许，可以通过HVPG监测，结合肝脏硬度、脾脏硬度和血小板计数等指标进行综合评估，以避免肝硬化的进一步发展。

对于肝癌筛查，我们应高度重视肝硬化结节的监测和评估，尤其是直径＞1 cm的结节。这些结节可分为再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节和原发性肝癌。对于直径＞1 cm的高度异型增生结节，可考虑采用射频消融等方法进行早期干预。

只有通过这种全程分层优化管理（OSOM），才能实现对原发性肝癌的早预防、早预测和早治疗，从而显著改善肝硬化患者的预后。

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在肝硬化全程管理中，除抗病毒治疗外，如何整合生物标志物与影像学技术实现精准干预？

苟卫教授：除抗病毒治疗外，欧肝指南提到，当乙肝表面抗原＜100 IU/mL时，其在停药中的作用意义重大。同时，指南建议在停药时结合表面抗原、核心抗原和HBV RNA进行综合评估，这一点值得我们学习借鉴。

对于肝硬化全程管理，我们提倡整合无创措施与有创措施评估门静脉高压。有条件时，首选肝静脉压力梯度监测；若无相关条件，则可通过胃镜检查或CT三维成像进行评估；在以上措施均无法实施时，可采用吲哚菁绿法测定肝脏储备功能。

我们的目标是实现有对比的、肝静脉压力梯度指导下的全程分层优化管理（OSOM）。通过精准治疗与个体化评估，在无创方面，利用肝硬度、脾硬度、血小板等指标对代偿期肝硬化患者进行评估；同时结合有创方法，为每位患者量身定制个体化方案，助力每位患者达到最佳临床结局。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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