前言

介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

重要研究结果分析及其临床意义

文章背景

逆行经静脉闭塞术（RTO）是胃静脉曲张（GV）的经典介入治疗技术（Lee EW, et al. Hepatology 2024;79:224-250）。弹簧圈辅助逆行经静脉闭塞术（CARTO）和血管塞辅助逆行经静脉闭塞术（PARTO）已显示出非常高的技术和临床成功率，静脉曲张闭塞率95-100%，静脉曲张止血成功率92%-100%，以及再出血率0%-3%（Lee EW, et al. Clin Transl Gastroenterol 2014;5:e61；Kim T, et al. Yonsei Med J 2016;57:973-979；Kim YH, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2016；Gwon DI, et al. J Vasc Interv Radiol 2015;26:1589-1595；Gwon DI, et al. Radiology 2013;268:281287）。RTO短期内改善肝功能及分流相关难治性肝性脑病，但可能加重其他门脉高压并发症，如腹水和食管静脉曲张（Miyamoto Y, et al. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:934-942；Yamamoto A, et al. J Vasc Interv Radiol 2016;27:1160-1167；Ishikawa T, et al. J Gastroenterol Hepatol 2019;34:215-223）。与球囊阻断辅助逆行经静脉闭塞术（BRTO）相比，CARTO和PARTO术后并发症似乎持续时间较短。随着CARTO/PARTO临床应用的增加，RTO术后长期生存、短期和长期门静脉高压预后、肝功能变化以及短期和长期并发症受到更多关注。

Hepatology杂志于2025年1月发表了一篇题为《弹簧圈或血管塞辅助逆行经静脉闭塞术（CARTO/PARTO）治疗门脉高压静脉曲张出血：一项多中心、真实世界的10年回顾性研究》的文章。该研究回顾4个国家、13个中心的10年真实世界数据，调查了CARTO/PARTO治疗胃静脉曲张的长期临床结局，评估了CARTO/PARTO的总生存和预后因素、长期肝功能变化、门静脉高压并发症、临床结局、技术结局和手术并发症，通过全球最大RTO患者队列数据弥补了既往该类研究中缺失的长期预后信息。

研究设计

该研究筛选了2012年5月至2024年7月间全球13个中心（美国5个、韩国5个、加拿大1个、中国大陆和中国台湾各1个）的562名患者，符合以下标准的患者被纳入研究（图1）：（1）年龄＞18岁；（2）因胃静脉曲张接受CARTO或PARTO治疗；（3）随访时间≥2年。排除标准为：（1）CARTO/PARTO用于异位静脉曲张或肝性脑病；（2）联合使用BRTO/CARTO/PARTO的患者。术后1周内行增强CT评估曲张静脉是否完全血栓化。若未完全闭塞，需二次干预。通过增强CT或内镜评估曲张静脉复发及食管静脉曲张恶化情况，随访时间点为术后1、3、6个月及此后每年一次。

最终311例接受CARTO/PARTO治疗的胃静脉曲张出血（GVB）患者（平均年龄59.9±13.3岁，女性41%）被纳入，中位随访51个月（范围7-136个月）。其中215例（69%）患者接受CARTO治疗，96（例31%）患者接受PARTO治疗，CARTO组治疗了更多的孤立性胃静脉曲张1型（IGV1），而更多的胃食管静脉曲张2型（GOV2）接受了PARTO治疗。主要研究终点为CARTO/PARTO治疗胃静脉曲张及预防再出血的长期（＞2年）临床成功率。次要终点为术后患者的总体生存率、技术成功率、并发症发生率、术后肝功能变化及10年内门脉高压相关症状（如食管静脉曲张出血、腹水）的发生情况。

图1. 患者筛选流程图

主要结果

01

手术概况

CARTO、PARTO治疗的患者，基线特征并无显著差异，300例（96.5%）患者取得技术成功，286例（92.0%）取得了临床成功，所有患者均未发现与手术相关的即时并发症或死亡。术后并发症主要为13例（4.2%）门静脉血栓形成，1例（0.3%）肾静脉或腔静脉血栓形成，均接受治疗并通过30天抗凝获得逆转。轻微并发症如腹痛、背痛、无需干预的腹膜后血肿等在42例（13.5%）患者中出现，治疗后均恢复。

02

长期预后

再出血率：累积1年、3年、5年、7年和10年GV再出血率分别为0.9%、3.2%、4.0%、4.5%和5.4%，且均为新发静脉曲张或GOV出血，原治疗部位无复发。

门脉高压并发症：172例患者观察到门静脉高压恶化或新发并发症，其中110例（35.5%）食管静脉曲张、43例（13.9%）腹水、8例（2.6%）胸水和10例（3.2%）其他。总体累积1年、3年、5年、7年和10年食管静脉曲张恶化率分别为16.4%、24.8%、28.9%、32.2%和35.5%。

03

生存

311例患者中有105例患者死亡（中位总生存期=99个月，图2A）。累积1年、3年、5年、7年和10年总生存率分别为98%、80%、68%、52%、33%（CARTO分别为99%、83%、71%、54%和34%，PARTO分别为97%、71%、59%、49%和27%，两组差异无统计学意义，P=0.080，图2B）。预防性CARTO/PARTO治疗组生存率显著优于活动性出血组（5年生存率94% vs. 43%、10年生存率62% vs. 0%，P=0.00035，图2C）。

图2. （A）311例患者CARTO/PARTO后的累积总生存期。（B）CARTO、PARTO术后的累积总生存期比较。（C）预防性CARTO/PARTO与CARTO/PARTO治疗活动性出血后的累积总生存期

04

预后独立危险因素

多因素分析显示，合并原发性肝癌（HR 2.319，P=0.00002）、治疗GOV2型静脉曲张（HR 5.499，P＜0.00001）、基线高MELD评分（＞27）（HR 7.835，P＜0.00001）、食管静脉曲张出血史（HR 2.204，P=0.00314）、基线高胆红素（HR 5.913，P＜0.00001）及基线高血氨（HR 2.753，P＜0.00001）是总生存期的独立预测因子（图3）。其中，基线MELD评分＞27组10年死亡率高达92.6%，显著高于其他MELD评分组（P＜0.001，图4）。

图3. 各组之间在CARTO/PARTO后的精算生存概率比较。（A）基线MELD评分（＜14、14-20、21-27、＞27）。（B）有/无伴发肝癌。（C）有/无食管静脉曲张出血史。（D）治疗IGV1与GOV2。（E）基线总胆红素水平（正常、异常）。（F）基线血氨水平（正常、异常）

图4. 不同基线MELD评分组的平均死亡率(*,**,***,****：P＜0.05)

研究结论

CARTO/PARTO均是GVB有效治疗方案，具有良好的长期疗效，并发症小、副作用可逆。CARTO/PARTO作为GVB的预防性治疗非常有效。然而，对于MELD评分高、合并HCC和并发食管静脉曲张的患者，可能需要额外的监测和管理，因为它们与长期总生存期的显著降低有关。

临床展望

本研究首次明确CARTO/PARTO治疗GVB的10年生存率与安全性，为门静脉高压的个体化治疗提供了参考数据。未来需进一步探索不同治疗方案（如CARTO/PARTO vs. BRTO vs. TIPS）的长期效果、CARTO/PARTO预防性治疗最佳适用人群、高风险患者个体化管理，并通过前瞻性研究验证其在不同肝脏储备功能分级、不同门脉高压严重程度患者中的价值。随着精准医学的发展，基于MELD等评分系统和影像组学的风险分层将最终实现GVB患者的个体化管理并改善长期生存质量。

翻译&解读

沈怡

四川大学华西医院消化内科医师、助理研究员

专家简介

罗薛峰

四川大学华西医院

医学博士、副教授、博士研究生导师

四川省学术与技术带头人后备人选

Baveno VII门静脉高压共识专家组成员

中国医师协会介入医师分会 委员

国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专家委员会 委员

中华医学会肝病学分会 肝病相关消化疾病协作组委员兼秘书

中华医学会肝病学分会 肝病基础医学与实验诊断协作组委员

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会 门脉高压专委会常委

四川省医促会消化分会 常委兼秘书长

于Hepatology，Journal of Hepatology，Radiology等SCI收录期刊发表论文60多篇

作为主要执笔人参与《Baveno VII门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化管理》、《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019版）》等多部国内外指南，参编Portal hypertension，Cardio-Hepatology等多部专著

2018年UEG “Best Abstract Presentation Prize”，2019年”BEST of DDW“，2021年中国介入新锐，2021年中国静脉介入新锐

2019年四川省科技进步一等奖，2022中华医学会科技进步一等奖

（来源：《国际肝病》编辑部）

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