编者按：慢乙肝已经成为全球性重要的公共卫生问题，全球约有2.57亿人为慢性HBV感染者[1]。HBV 感染呈世界性流行，不同地区HBV的 感染流行差异很大。其中，在中国有超过9000万的慢性HBV感染者。遵循WHO的建议，我国于1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，自2005年6月起，新生儿接种乙肝疫苗全部免费，该项措施有效阻断了乙肝的母婴传播。然而，据估计，目前我国仍然有慢性HBV感染者约7000万例，其中慢乙肝患者约2000万~3000万例，需要接受抗病毒治疗。

 

大数据和新数据技术的使用有助于促进医学研究的发展，提高人们对健康和疾病的理解。大数据在医疗卫生领域的应用是我国的重点项目，政府和研究者已经启动了几项推广大数据的计划，然而，直到最近几年，电子医疗记录数据，尤其是来自跨医院数据库的数据，才逐渐地在中国开展应用[2]。

 

2020年3月，福建省医疗团队在APASL年会上公布了《中国福州地区慢乙肝临床管理：一项基于电子医疗记录数据的回顾性、横断面分析》报告[3]，为充分了解真实世界中我国慢乙肝患者的临床管理现状，解决未满足的医疗和公共卫生需求进行了重要的探索。本期“肝愈之道”公开课，我们特邀请福建医科大学附属第一医院肝病中心江家骥教授为大家介绍该项研究的主要成果及其带给我们的临床启示。

 

研究目的及设计

 

目前，我国有关真实世界中慢乙肝患者治疗率的相关研究较少。充分了解中国慢乙肝患者的临床管理现状，对于解决未满足的医疗和公共卫生需求至关重要。该项回顾性、横断面研究针对我国国家健康医疗大数据平台（福州）数据进行分析，数据库覆盖中国福州地区37家医院超过2300万患者的资料，数据检索的标识日期定为2017年患者首次因乙肝来院就诊的日期，基线期定为数据检索标识日期前12个月，排除数据检索标识日期前观察<12个月的患者，对2017年有慢性HBV特异性诊断代码或实验室结果（HBsAg、HBV DNA、ALT等）的患者数据进行描述性分析（见图1）。

 

图1、研究流程图

 

研究设计基于患者的感染状态和治疗情况，将21050例慢性HBV感染者分为3组：接受抗病毒治疗组、有治疗指征（根据2015年中国指南）但未接受治疗组、无治疗指征且未接受治疗组。男性和女性HBV感染者在不同年龄段的分布相似，大部分（99.01%）患者年龄≥18岁，25岁以下慢性HBV感染者较少，与我国计划免疫的成功实施相关（见图2）。65%以上入组患者的年龄为25~50岁，较少合并HIV或HDV的感染，合并肝纤维化和肝硬化较常见，而失代偿性肝病和肝细胞癌（HCC）则不常见，合并非肝脏相关疾病的患病率较低。随着老龄化，慢性HBV感染者合并症的患病率有增加趋势（见图2）。

 

图2、男性和女性慢性HBV感染者在不同年龄段分布情况慢性HBV感染者肝纤维化、肝硬化发生率较高

 

分析显示，约半数患者在数据检索标识日期时已接受抗病毒治疗（定义为接受当前处方治疗），几乎所有接受治疗的患者都应用核苷（酸）类似物，以恩替卡韦治疗为主。在已接受抗病毒治疗的慢性HBV感染者中，仍然有27%的患者HBV DNA阳性，其中，20%的患者 HBV DNA<2000 IU/mL（低水平病毒血症），在已经接受了抗病毒治疗的患者中，仍然有11%的患者ALT＞1×ULN；在有治疗指征但未接受治疗的慢性HBV感染者中，肝纤维化或肝硬化的患者比例高达63%（见图3），HBV DNA阳性的患者比例高达74%，ALT＞1×ULN的患者比例为29%；在无治疗指征且未接受治疗的慢性HBV感染者中，HBV DNA阳性的患者比例高达32%，ALT＞1×ULN的患者比例为9%。

 

图3、慢性HBV感染者合并肝纤维化、肝硬化发生率较高仍有相当比例的慢乙肝患者未接受治疗，其肝纤维化、肝硬化发生率较高研究表明，在所有慢性HBV感染患者中，仅35.33%无治疗指征，而且只有50.06%接受了抗病毒治疗，14.61%有治疗指征但未接受治疗，（见图4）根据2015年版指南的抗病毒治疗指征，仍有相当比例（约15%）的患者未接受治疗，这些患者为肝纤维化或肝硬化的比例高达63%。

 

图4、慢性HBV感染者的治疗状态

 

本研究中，在已接受抗病毒治疗的慢性HBV感染者中，HBV DNA阳性的患者比例达27%，其中HBV DNA阳性且<2000 IU/mL者占20%；ALT＞1 x ULN的患者比例为11%（见图5）。

 

图5、已接受抗病毒治疗的慢性HBV感染者的治疗效果在有治疗指征但未接受治疗的慢性HBV感染者中，肝纤维化/肝硬化发生率、HBV DNA和ALT水平增高。其中，存在肝硬化/肝纤维化+肝硬化的患者比例高达45%，HBV DNA阳性的患者比例高达74%，ALT＞1 x ULN的患者比例为29%（见图6）。

 

图6、有治疗指征但未接受治疗的慢性HBV感染者状况在无治疗指征且未接受治疗的慢性HBV感染者中，HBV DNA阳性的患者比例高达32%，ALT＞1 x ULN的患者比例为9%（见图7）。

 

图7、无治疗指征且未接受治疗的慢性HBV感染者状况小结

 

我们通过对中国福州地区慢乙肝临床管理数据的回顾性、横断面分析，结果显示其中仅50.06%的慢乙肝患者接受了抗病毒治疗；14.61%患者为有治疗指征但未接受治疗；5.33%患者为无治疗指征且未接受治疗。与接受抗病毒治疗的患者相比，有治疗指征但未接受治疗患者的肝纤维化/肝硬化发生率和HBV DNA水平升高。

 

中国慢性乙型肝炎防治指南的发展历程，经历了2005年版、2015年版直至最新的2019年版。2019年版指南扩大了慢乙肝抗病毒治疗的适应证，提出更加积极地应对乙肝挑战[5]：低病毒血症且丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续轻度升高的患者存在疾病进展风险，需接受抗病毒治疗；肝硬化患者需接受治疗以期长期临床结局获益，失代偿患者 HBsAg 阳性即需治疗；部分具有HCC危险因素的 ALT 正常患者也需要接受治疗，以改善疾病进展。

 

综上所述，中国慢乙肝患者中，有治疗指征且未接受治疗的患者比例被低估。临床上应尽可能采用高敏方法检测HBV DNA，监测疾病进展，对于抗病毒治疗的患者，HBV DNA降得越低越好（<20 IU/mL，争取<10 IU/mL），最大限度地长期抑制HBV复制，降低肝病进展和HCC风险，做到“应检尽检，应治尽治”。

 

参考文献：（可上下滑动查看）

 

1.WHO, Global Hepatitis Report, 2017.

 

2.Zhang L, Wang H, Li Q, Zhao MH, Zhan QM. Big data and medical research in China. BMJ. 2018;360:j5910. Published 2018 Feb 5.

 

3.Meng X et al. Chronic Hepatitis B Management in Clinical Practice in Fuzhou Province, China:Retrospective Cross-Sectional Analysis of Electronic Medical Record Data. APASL 2020.

 

4.中华医学会感染病学分会中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）. 中华肝脏病杂志.2015; 23(12): 888-905.

 

5.中华医学会感染病学分会中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）. 中华肝脏病杂志. 2019; 27(12): 938-961.