新型冠状病毒病（COVID-19）大流行期间给肝病的临床管理带来诸多挑战。国家卫健委、有关学术组织颁布了一系列指导意见，对于疫情的防控以及疾病的管理具有十分重要的意义。近期，亚太肝病学会（APASL）颁布了COVID-19大流行期间有关肝脏疾病和肝移植医疗机构的临床实践指南：APASL专家小组的共识（文末可下载《指南》全文）。
《国际肝病》特邀天津市第三中心医院韩涛教授团队结合疫情期间的临床管理实践，重点介绍肝硬化相关的部分推荐意见。需要说明的是该《指南》也特别指出，推荐意见可以根据当地的具体情况进行适当的调整和修改。
韩涛 余真君
天津市第三中心医院
一、疫情期间肝硬化患者临床管理的基本原则
1.加强对新型冠状病毒肺炎诊疗方案与疫情防控的全员培训，密切关注国内外及当地疫情动态变化，在诊疗过程中，提高警惕性，真正落实院感防控措施，是做好疫情期间肝硬化患者临床管理的重要前提。
2.对肝病及疫情进行科学评估，分清疾病的轻重缓急，权衡利弊，制定疫情不同阶段科学合理的临床管理方案。在COVID-19大流行期间，可利用互联网信息化、电话、微信等手段，做好患者健康教育，指导患者病情监测与治疗，并告知患者何时及病情出现何种变化需要就诊，适当减少病情稳定肝病患者就诊的频次。对于肝功能急性失代偿或其他严重并发症等需要住院治疗的患者，在认真落实院感防控措施的同时，及时进行治疗。
二、COVID-19与慢性肝病之间的关系
目前尚不十分清楚COVID-19与慢性肝病之间的联系。有学者认为，代谢相关性脂肪性肝病和肝硬化可能是重症COVID-19的危险因素，有限的数据提示肝硬化基线的严重程度与COVID-19相关的死亡率密切相关。
COVID-19合并肝损伤的机制十分复杂，推测可能涉及病毒直接效应、免疫失衡和细胞因子风暴相关的多器官损伤、缺氧-再灌注障碍、药物性肝损伤、原有基础肝病的激发或加重等多种因素，需要仔细分析与鉴别。
APASL COVID-19专家工作小组共识建议：COVID-19患者应进行乙型肝炎病毒（HBV）感染筛查，必要时应用核苷（酸）类似物治疗，特别是计划使用IL-6单抗或其他免疫抑制治疗的患者。采用瑞德西韦治疗应密切监测患者肝功能，尤其是合并慢性肝病；失代偿慢性肝病和ALT>5倍正常上限的患者不建议使用瑞德西韦。
三、APASL相关共识推荐意见
1.肝组织活检及内镜检查：
COVID-19大流行期间，非COVID-19患者可取消择期/非紧急肝活检，除非肝活检结果对患者治疗有重要影响（如疑似自身免疫性反应或排斥反应）；COVID-19患者应不考虑进行肝活检。可适当推迟择期或非急诊的内镜检查，采用非侵入性检测方法如LSM、Fib-4或血小板计数等筛查静脉曲张出血高风险患者（Baveno VI标准）。
2.肝细胞癌的监测：
慢性肝病尤其肝硬化是肝细胞癌（HCC）的主要危险因素。对HCC高危人群（肝硬化、慢性乙肝）需要进行连续的HCC监测，并尽可能按计划进行。在与患者讨论延迟监测的风险和益处后，延迟2个月是可以接受的。HCC风险增加的患者，如AFP升高或有肝脏结节，应优先进行HCC监测。
3.肝细胞癌的治疗：
新确诊的HCC患者，可考虑适当推迟择期移植、手术切除或放疗。可启动消融、经导管动脉化疗栓塞、激酶抑制剂或免疫治疗。已接受治疗的HCC患者，可应视情况进行治疗；激酶抑制剂治疗的患者可继续治疗。免疫治疗时间可考虑改为4～6周。COVID-19感染者可暂停针对HCC的免疫治疗。
4.急诊手术操作
COVID-19大流行期间，原则上推迟择期/非紧急手术操作，必要时才考虑紧急手术操作，如治疗性穿刺术、经颈静脉肝内门体分流术、静脉曲张出血内镜治疗、套扎术、紧急胆道手术等。
5.肝移植
需要向列入肝移植等待名单上的患者特别说明COVID-19大流行带来的影响。根据当地资源限制和疫情状况，可考虑将移植限于如急性肝衰竭、高终末期肝病模型评分、肝细胞癌进展风险高等具有移植适应证的急诊和紧急患者。避免使用有COVID-19感染证据的死亡或活体器官捐献者。接受肝移植的患者应采用标准免疫抑制方案。没有COVID-19的长期肝移植患者不应减少免疫抑制剂剂量。
感染期间进行肝移植时，必须把握好延迟肝移植风险与医护人员风险之间的平衡。对于确诊为中度COVID-19感染的患者，可考虑减少免疫抑制治疗。淋巴细胞减少、发热或肺炎恶化的患者，应减少免疫抑制治疗。需注意避免肾上腺功能不全，并仔细监测移植物功能。严重COVID-19感染者，应按当地诊治规范管理，同时须考虑药物之间的相互作用。接受移植的患者应接种流感和肺炎球菌疫苗。
6.自身免疫性肝病
自身免疫性肝病患者应按标准指南诊断和管理。无COVID-19感染患者，免疫抑制药物的维持剂量应维持在最低有效剂量，但不应减少或停止使用。轻度COVID-19感染者可继续进行常用的免疫抑制和其他药物治疗。重度COVID-19感染者应按当地诊治规范管理，但不应停用皮质类固醇激素，如需要可以采用应激剂量。自身免疫性肝病患者应接种流感和肺炎球菌疫苗。
