编者按

5月7日至10日，欧洲肝病研究学会（EASL）年会在荷兰阿姆斯特丹召开，吸引了全球肝病领域的专家学者齐聚一堂。天津大学中心医院、天津第三中心医院消化肝病科向慧玲教授和梁静教授共3篇研究入选壁报交流、1篇文章入选壁报发言。本刊特邀请向慧玲教授分享关于慢性乙型肝炎干扰素治疗后复发风险预测因素的研究。此外，向慧玲教授还介绍了团队在TIPS术后肝性脑病预测方面的新发现，为临床提供了重要参考。

《国际肝病》

您的研究结果提示HBsAg复发多集中在治疗停止后48周内，而72周后未见复发。能否请您介绍一下，那些因素可以预测复发风险？

向慧玲教授：自2018年起，我们便开展了慢乙肝的干扰素临床治愈研究，至今已积累近3000例患者，其中成功实现临床治愈的有300多例。通过随访这些成功治愈的患者，我们发现确实存在一定复发情况，复发概率在12%~13%。

本次投稿EASL的研究共纳入173例慢性乙型肝炎或代偿期肝硬化患者，平均年龄41.5±9.0岁，代偿期肝硬化占比16.28%。中位随访时间89.3周，26例患者出现HBsAg复阳，复阳率为15.03%（26/173）。50%的复发患者集中在停止干扰素治疗后的24周内，另外50%则集中在24~48周。48周持续病毒学应答（SVR）率为95.45%，120周及以上稳定于100%。规律复查患者中，72周后未再观察到复阳。复阳时所有26例患者ALT、AST、TBIL均正常，HBsAg中位水平0.70 IU/mL（0.05-8.13 IU/mL），仅1例伴低水平HBV-DNA阳性（117 IU/mL）。随访期间未出现肝功能衰竭、失代偿肝硬化或肝细胞癌等不良事件。

研究揭示了与复发相关的几个主要因素：其一，停药时表面抗体的情况；其二，基线是否有肝硬化，若有肝硬化，复发概率较高，即使是轻度肝纤维化也是如此；其三，停药时表面抗体滴度不足也是一个高危险因素；其四，肝硬度同样是高危险因素之一。

此外，基线表面抗原水平越高，患者所需的治疗时间就越长。不过，若在治疗过程中能获得较高浓度的表面抗体也可降低复发风险。

《国际肝病》

您的研究提出SVR48和SVR72作为关键随访节点，但临床实践中可能存在患者依从性不足或资源受限的情况。基于此，您认为应如何平衡随访频率与长期疗效监测的可行性？

向慧玲教授：这一问题确实是临床医生高度关注的重点。对于丙肝患者而言，治愈后观察三个月即可告知患者疾病已治愈。然而，乙肝患者的情况有所不同，医生需高度重视乙肝患者的随访工作。

我们这项研究旨在提醒广大医生，乙肝患者在治愈后的前48至72周是复发的高风险期，超过90%的复发病例都集中在这一阶段。因此，医生需与患者充分沟通，明确告知患者停药后并非一劳永逸，尤其是前48周内，应进行密切随访，我们建议每12周随访一次。

若患者在48周内未出现复发，随访间隔可延长至每6个月一次，直至72周，即一年半。若72周仍未复发，患者有90%的概率可判定为基本实现临床治愈。但需注意，乙肝与丙肝不同，乙肝患者因体内存在cccDNA，终生面临复发风险，医生需与患者充分沟通，使其明白即便随访间隔延长，仍需定期复查。总之，医生与患者充分交流对于预防复发或早期发现复发并及时治疗具有重要意义。

《国际肝病》

您的研究为理解干扰素治疗的持久性提供了重要视角，但仍有少数患者复发。您认为应关注哪些指标以进一步预防患者复发？

向慧玲教授：对于如何降低患者的复发率，目前公认的观点主要有以下几点：

第一，患者在实现表面抗原转阴后，必须进行一段时间的巩固治疗。一般建议至少巩固12到24周。

第二，要关注患者停药时表面抗体的浓度。例如，患者虽然巩固治疗了12周，但如果表面抗体浓度不足，就需要延长干扰素的巩固治疗时间，直至将表面抗体提升到一定水平。临床上通常希望表面抗体能达到100 IU/L以上，这样可有效降低复发风险。

当然，目前还有一些新型指标正在探索当中，如HBVRNA指标以及免疫相关指标等。但在当前临床实践中，但目前临床真正可用的指标还是表面抗体的绝对值水平。

《国际肝病》

对于复发患者，您是否建议重启抗病毒治疗？

向慧玲教授：临床治愈是目前国内外慢乙肝防治指南公认的理想治疗目标，也就是表面抗原的彻底清除。但是患者一旦复发，说明体内可能并未完全清除病毒，仍有残余病毒存在。针对这样的患者，我们通常建议再次进行抗病毒治疗。

为了能够更好地回答复发患者是否应该重启治疗这一问题，我们中心目前正在启动一项多中心研究。这项研究将重点探讨对于复发后表面抗原处于低水平的患者，到底是立即进行治疗效果更好，还是先观察一段时间再决定治疗方案更佳，从而对长期治疗结局进行比较。我们期待在不久的将来，这项研究能够为这个问题提供一个更加令人满意的答案。

在目前的实践中，对于复发患者的处理方式，不同的医生可能会有不同的建议。有的医生倾向于立即开始治疗，而有的医生则可能选择继续观察，等到患者的肝功能或DNA水平出现波动时再进行治疗。在我们中心，我们采取的态度相对较为积极，一旦发现患者的表面抗原复阳，我们就会建议患者积极地开始治疗。当然，这种做法还需要更多的研究以及更长的时间来验证其效果和合理性。

《国际肝病》

您的另一项研究发现左肝叶体积和L3骨骼肌面积是TIPS术后肝性脑病的独立预测因子，且预测模型表现出较高的敏感性和特异性。在临床实践中，您认为如何将这一模型整合到现有术前评估体系中？是否计划结合其他潜在预测因素以进一步提升模型的预测效能？

向慧玲教授：目前，TIPS是相对能较为彻底解决门静脉高压问题的一种方式。然而，TIPS术后常见的并发症是肝性脑病，医生和患者都十分关注术后是否会发生肝性脑病。

当下，预测TIPS术后肝性脑病的指标相对简单，临床上常用的主要是Child-Pugh分级和MELD分级。此外，临床医生通常认为肝脏体积越小，术后越容易发生肝性脑病或肝衰竭。如今，肌少症成为研究热点，其重要评价指标是腰三骨骼肌面积。有文献报道，这一指标对预防肝性脑病具有一定作用。我们联合肝脏体积和肌少症指标——腰三骨骼肌面积，发现其能有效预测术后肝性脑病的发生，AOC值可达0.9以上。

在临床中，对于左肝叶体积较小，或体型较瘦、腰大肌面积和骨骼肌面积较小的患者，术后发生肝性脑病的风险较高；若肝脏体积尚可且患者营养状态良好，术后肝性脑病风险相对较低。这一模型为临床医生在术前评估提供了指导价值。后续我们计划结合其他潜在预测因素，进一步提升模型效能。