抗凝治疗急性胰腺炎相关内脏静脉血栓

作者:国际肝病网 发表时间:2024/1/18 10:39:39 标签:研究

前言
 
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏,定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展,每两周(周三)挑选一篇重要文献进行精读讨论,希望能帮助读者知其然知其所以然,启迪临床科研思维、学以致用。
 
文章简述
 
内脏静脉血栓(splanchnic vein thrombosis, SVT)是急性胰腺炎的严重血管并发症(Easler J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(5):854‐862; Jiang W, et al. World J Gastroenterol. 2014;20(44):16698‐16701.)。急性胰腺炎相关SVT的发病率可达16.6%~22.6%(Xu W, et al. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015: 245460; Butler JR, et al. HPB (Oxford). 2011;13(12):839‐845.),各研究间发病率的差异与急性胰腺炎严重程度和影像学诊断方法的不同相关。急性胰腺炎相关SVT可累及门静脉(PV)、脾静脉(SV)和肠系膜上静脉(SMV)(Jiang W, et al. World J Gastroenterol. 2014;20(44):16698‐16701; Nawacki ?, et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2021;27:10760296211010260.)。在急性胰腺炎患者中,SVT主要与局部的炎症反应和胰腺肿大或胰腺假性囊肿相关(Nadkarni NA, et al. Pancreas. 2013;42(6):924‐931; Rebours V, et al. Am J Gastroenterol. 2012;107(10):1579‐1585.)。SVT通常在中度重症及重症急性胰腺炎发病1~2周内出现,它可延长病程并增加患者的死亡率。在大多数患者中,SVT通常无症状;然而,当出现SMV阻塞时,可继发肠缺血;当出现区域性门脉高压时,可发展为门静脉海绵样变性和食管胃静脉曲张出血(Harris S, et al. Pancreas. 2013;42(8):1251‐1254.)。
 
当前针对急性胰腺炎相关SVT的有效管理策略仍存争议(Pancreas Study Group, Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association. J Dig Dis. 2021;22(1):2‐8.)。国内的最新临床指南指出,当SVT累及SMV并出现与肠缺血相关的腹部症状时,可应用抗凝治疗(Duran M, et al. World J Emerg Surg. 2015;10:45.)。这一推荐意见主要基于急性症状性SVT对患者结局的不良影响而制定的(Anis FS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2022;37(3):446-454.)。
 
我们团队的Yin等于2023年7月在Clinical and Applied Thrombosis-Hemostasis杂志正式发表了一篇题为《抗凝治疗急性胰腺炎相关内脏静脉血栓:一项系统评价和荟萃分析》的文章,该研究旨在探究急性胰腺炎相关SVT患者接受与未接受抗凝治疗后,SVT再通、任何原因出血、死亡、肠缺血、门静脉海绵样变性、食管胃静脉曲张、大出血和消化道出血之间的差异。
 
我们系统检索了PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆数据库中有关急性胰腺炎相关SVT患者接受抗凝治疗的文章,末次检索日期为2022年7月14日。共检索到434篇文章,最终纳入14项回顾性队列研究和2项前瞻性队列研究。结果显示,接受抗凝治疗后,SVT再通、任何原因出血、死亡、肠缺血、门静脉海绵样变性和食管胃静脉曲张的合并发生率分别为44.3%、10.7%、13.3%、16.8%、21.2%和29.1%。抗凝治疗可显著增加SVT的再通率,但有可能增加出血风险。此外,接受与未接受抗凝治疗的急性胰腺炎相关SVT患者之间,死亡、肠缺血、门静脉海绵样变性及食管胃静脉曲张的发生率均无显著差异。
 
综上,抗凝治疗可能对急性胰腺炎相关SVT的再通是有效的,但并不能改善生存。
 
重要研究结果分析及其临床意义
 
1. 纳入研究及患者特征
 

(表源自文献)
 
共纳入16项研究,包含698例急性胰腺炎相关SVT患者。9项研究以全文形式发表、7项以摘要形式发表;6项研究来自欧洲、2项来自亚洲、8项来自北美洲;5项研究为高质量、11项为中等质量。
 
共有7项研究报道了急性胰腺炎的严重程度。其中,轻症急性胰腺炎50(14.6%)例、中度重症93(27.2%)例和重症199(58.2%)例。16项研究均报道了SVT的累及部位。其中,306例急性胰腺炎患者SVT仅累及SV、87例仅累及PV、82例累及PV+SV+SMV、55例累及PV+SV、38例累及PV+SMV、29例累及SV+SMV、19例仅累及SMV。
 
2项研究提到了抗凝药物的使用时机。1项研究指出,在出现肠缺血和(或)肝脏失代偿相关症状时应用抗凝药物;另1项研究指出,在急性胰腺炎诊断当日立即启用抗凝药物。
 
7项研究详细报道了应用的抗凝药物的类型和剂量。
 
2. 再通
 
(图源自文献)
 
12项研究报道了急性胰腺炎相关SVT患者的血栓再通率。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的SVT患者中,合并的血栓再通率分别为44.3%[95%置信区间(confidence interval,CI):32.3%~56.6%]和20.6%(95%CI:14.0%~28.2%)。接受抗凝治疗的SVT患者血栓再通率显著高于未接受抗凝治疗患者(RR=1.69,95%CI:1.29~2.19,P<0.01)。各研究间无显著异质性(I2=0%,P=0.56)。
 
亚组分析显示,在中等质量(43.1% vs. 20.3%,RR=1.72,P<0.01)、回顾性(44.8% vs. 20.2%,RR=1.76,P<0.01)、以全文形式发表(51.9% vs. 23.1%,RR=1.86,P<0.01)、摘要形式发表(33.8% vs. 18.3%,RR=1.80,P=0.03)、未以肠缺血为抗凝药物应用指征(42.4% vs. 19.1%,RR=1.74,P<0.01)、样本量>40(35.3% vs. 19.7%,RR=1.67,P<0.01)和≤40(55.7% vs. 23.0%,RR=2.25,P<0.01)的研究中,接受抗凝治疗的SVT患者血栓再通率显著高于未接受抗凝治疗患者。各亚组间无显著的交互作用。Meta回归分析显示,研究间存在显著的发表偏倚(P=0.07)。
 
3. 任何原因出血
 
(图源自文献)
 
12项研究报道了急性胰腺炎相关SVT患者任何原因出血的发生率。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的SVT患者中,任何原因出血的合并发生率分别为10.7%(95%CI:4.9%~18.5%)和5.7%(95%CI:2.0%~11.1%)。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗两组人群任何原因出血的发生率无显著差异(RR=1.98,95%CI:0.93~4.22,P=0.07)。各研究间无显著异质性(I2=26.2%,P=0.22)。
 
亚组分析显示,在中等质量(9.1% vs. 3.1%,RR=2.46,P<0.01)、样本量>40(15.1% vs. 7.1%,RR=2.46,P<0.01)的研究中,接受抗凝治疗的SVT患者任何原因出血的发生率显著高于未接受抗凝治疗患者。各亚组间无显著的交互作用。Meta回归分析显示,研究间无显著的发表偏倚(P=0.69)。
 
4. 死亡
 
(图源自文献)
 
8项研究报道了急性胰腺炎相关SVT患者的死亡率。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的SVT患者中,合并的死亡率分别为13.3%(95%CI:6.9%~21.4%)和8.0%(95%CI:2.8%~15.5%)。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗两组人群死亡率无显著差异(RR=1.42,95%CI:0.62~3.25,P=0.40)。各研究间无显著异质性(I2=33.9%,P=0.18)。
 
亚组分析显示,在以摘要形式发表(20.3% vs. 3.5%,RR=3.37,P=0.02)的研究中,接受抗凝治疗的SVT患者死亡率显著高于未接受抗凝治疗患者。根据研究的发表类型,各亚组间存在显著的交互作用。Meta回归分析显示,研究间无显著的发表偏倚(P=0.85)。
 
5. 肠缺血
 
3项研究报道了急性胰腺炎相关SVT患者肠缺血的发生率。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的SVT患者中,肠缺血的合并发生率分别为16.8%(95%CI:6.9%~29.9%)和4.0%(95%CI:0.1%~17.1%)。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗两组人群肠缺血的发生率无显著差异(RR=2.55,95%CI:0.23~28.16,P=0.45)。各研究间存在显著异质性(I2=50.4%,P=0.13)。敏感性分析结果显示,研究间的异质性可能来源于Hall等的研究。
 
亚组分析显示,在高等质量(22.4% vs. 1.2%,RR=8.54,P=0.04)研究中,接受抗凝治疗的SVT患者肠缺血的发生率显著高于未接受抗凝治疗患者。根据研究质量,各亚组间存在显著的交互作用。Meta回归分析显示,研究间无显著的发表偏倚(P=0.58)。
 
6. 门静脉海绵样变性
 
4项研究报道了急性胰腺炎相关SVT患者门静脉海绵样变性的发生率。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的SVT患者中,门静脉海绵样变性的合并发生率分别为21.2%(95%CI:7.5%~39.5%)和34.2%(95%CI:9.8%~64.2%)。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗两组人群门静脉海绵样变性的发生率无显著差异(RR=0.51,95%CI:0.21~1.22,P=0.13)。各研究间无显著异质性(I2=33.7%,P=0.21)。
 
亚组分析显示,在中等质量(11.3% vs. 47.6%,RR=0.33,P<0.01)、样本量>40(23.08% vs. 67.57%,RR=0.34,P<0.01)的研究中,接受抗凝治疗的SVT患者门静脉海绵样变性的发生率显著高于未接受抗凝治疗的患者。各亚组间无显著的交互作用。Meta回归分析显示,研究间无显著的发表偏倚(P=0.48)。
 
7. 食管胃静脉曲张
 
3项研究报道了急性胰腺炎相关SVT患者食管胃静脉曲张的发生率。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的SVT患者中,食管胃静脉曲张的合并发生率分别为29.1%(95%CI:16.1%~44.1%)和33.4%(95%CI:10.3%~61.9%)。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗两组人群食管胃静脉曲张的发生率无显著差异(RR=0.71,95%CI:0.38~1.32,P=0.28)。各研究间无显著异质性(I2=0%,P=0.81)。
 
在根据研究设计、研究质量、样本量大小和抗凝治疗用药指征的亚组分析中,抗凝治疗对食管胃静脉曲张的影响效果均不显著。各亚组间无显著的交互作用。Meta回归分析显示,研究间无显著的发表偏倚(P=0.14)。
 
8. 大出血
 
3项研究报道了急性胰腺炎相关SVT患者大出血的发生率。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的SVT患者中,大出血的合并发生率分别为7.0%(95%CI:1.1%~17.6%)和3.2%(95%CI:0.4%~8.4%)。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗两组人群大出血的发生率无显著差异(RR=2.87,95%CI:1.00~8.20,P=0.05)。各研究间无显著异质性(I2=0%,P=0.91)。
 
亚组分析显示,在中等质量(9.5% vs. 3.1%,RR=2.80,P=0.05)、样本量>40(9.5% vs. 3.1%,RR=2.80,P=0.05)的研究中,接受抗凝治疗的SVT患者大出血的发生率显著高于未接受抗凝治疗的患者。各亚组间无显著的交互作用。
 
9. 消化道出血
 
3项研究报道了急性胰腺炎相关SVT患者消化道出血的发生率。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的SVT患者中,消化道出血的合并发生率分别为4.9%(95%CI:1.4%~10.3%)和3.9%(95%CI:0.4%~10.6%)。接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗两组人群消化道出血的发生率无显著差异(RR=1.56,95%CI=0.49~5.02,P=0.45)。各研究间无显著异质性(I2=0%,P=0.43)。
 
在根据研究设计、研究质量、样本量大小和抗凝用药指征的亚组分析中,抗凝治疗对消化道出血的影响效果均不显著。各亚组间无显著的交互作用。Meta回归分析显示,研究间无显著的发表偏倚(P=0.58)。
 
总结与展望
 
我们的研究证实了抗凝治疗对急性胰腺炎相关SVT的再通具有潜在益处,但有可能增加出血风险。未来仍需高质量前瞻性研究进一步阐明抗凝治疗对急性胰腺炎相关SVT患者结局的影响。
 
肝硬化门静脉血栓患病率的多中心研究单位招募
 
门静脉血栓(PVT),尤其是完全阻塞性PVT,可增加肝硬化患者门静脉压力,进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前,妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外,肝硬化PVT的患病率也尚不明确,国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。为此,北部战区总医院消化内科祁兴顺医生正在准备发起一项全国多中心研究,基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率,并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。若您对这项研究感兴趣,可与我们联系,以获得更详细的研究信息。
 
联系人:李医生
 
邮箱:1208594776@qq.com
 
微信:lqq52708
 
 
译文作者
 
尹宇航,北部战区总医院消化内科,中国医科大学研究生院。以第一/共同第一作者在SCI期刊发表论著2篇(累计影响因子14),中文核心期刊发表指南摘译1篇。
 
 
《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审
 
祁兴顺,北部战区总医院消化内科主任,中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师,东北大学及中国医科大学兼职博士生导师。中国科协十大代表。中国抗癌协会中西整合癌前病变专委会副主任委员,中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员,中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员,辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。入选2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才、爱思唯尔2021及2022中国高被引用学者名单、2022年联勤保障部队学科中坚人才、2022年度军队高层次科技创新人才工程青年科技英才、2022年度“兴辽英才计划”青年拔尖人才。据Scopus统计,H-index为47,总共7690次引用。
 
 
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责任编辑:付丽云
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