编者按：门脉高压是肝硬化失代偿、终末期肝病、肝细胞癌等不良结局的核心驱动因素，其无创分层与精准管理一直是临床肝病领域的研究热点与难点。近日，重庆医科大学附属第二医院感染与肝病中心的陈金军教授，围绕脾脏硬度测量（SSM）在门脉高压管理中的多场景应用展开专题分享，结合团队多项最新前瞻性研究成果，系统解析了SSM在门脉高压筛查、风险分层、治疗决策及预后评估中的核心价值，为临床实现肝硬化门脉高压无创化、精准化管理提供了高级别证据与全新思路。分享内容整理如下。

慢性肝病的持续损伤可导致肝实质被纤维组织及再生结节替代，逐步进展为肝硬化。肝硬化状态下，肝脏结构重构、肝内血管阻力升高，进而引发门静脉系统压力增加，形成门静脉高压。在乙型肝炎病毒（HBV）感染自然史中，约85%的患者维持慢性肝炎状态，20%-30%会进展为肝硬化；而肝硬化患者每年以2%-7%的概率进展为肝细胞癌（HCC）或终末期肝病（ESLD）。在此进程中，门脉高压是疾病转归的决定性驱动因素，既会诱发曲张静脉破裂出血、腹水、肝性脑病等首次失代偿事件，也会推动慢加急性肝衰竭、肝病相关再住院及死亡等疾病恶化结局[1]。

门脉高压决定不良肝病结局，但当前治疗手段相对有限，非选择性β受体阻滞剂（NSBB）是临床常用方案，其中卡维地洛为优选药物，可减少失代偿事件、慢加急性肝衰竭（ACLF）、细菌感染及HCC的发生，但临床干预的关键在于精准识别高危人群[2]。这也构成了当前的核心临床挑战：筛选出疾病进展的高风险人群以预防首次失代偿，同时识别疾病恶化的高危个体以降低短期病死率，改善患者预后。

门脉高压无创筛查新手段

近年来，随着超声弹性成像技术的快速发展，如瞬时弹性成像（TE）、点剪切波弹性成像（pSWE）、二维剪切波弹性成像（2DSWE）、声脉冲辐射力成像（ARFI）、磁共振弹性成像（MRE）等，SSM在门静脉高压的无创评估领域得到广泛应用。SSM检测基于振动控制瞬时弹性成像技术（VCTE），利用探头振动器产生受控振动，激发固定频率和振幅的机械剪切波并传入脾脏，再通过超声波测量剪切波传播速度，结合高级专利算法换算出硬度值（单位：kPa），其核心原理是在软组织中，组织硬度与剪切波传播速度正相关，剪切波传播速度越快，组织硬度越高（图1）。研究显示[3]，SSM与肝静脉压力梯度（HVPG）具有良好相关性，能有效筛查有临床意义的门脉高压。值得注意的是，检测探头频率的选择直接影响诊断效能，采用100Hz脾脏专用探头时，SSM与HVPG的相关性更为稳健（图2）。

图1. 基于振动控制瞬时弹性成像技术检测脾脏硬度

（引自讲者幻灯）

图2. 脾脏硬度检测探头100Hz筛查效果

（引自讲者幻灯）

代偿期肝硬化的临床决策优化

SSM的核心临床价值之一，是为代偿期晚期慢性肝病（cACLD）患者提供快速、无创的临床决策依据，主要体现在避免不必要胃镜筛查或监测，同时优化治疗方案等方面。根据传统Baveno VI标准（肝硬度LSM＜20kPa且血小板计数＞150×109/L）[4]，约30%患者可豁免胃镜检查，但仍有大量患者处于不确定性灰区。陈金军教授团队通过系列研究证实[1,5-6]，对于不符合Baveno VI标准的患者，若采用SSM≤46 kPa（@50Hz）或更严格的SSM≤40 kPa（@100Hz）作为补充标准，可显著提高胃镜豁免率（至75.4%），同时保持较低的高风险静脉曲张（HRV）漏诊率（图3）。这一策略在乙肝肝硬化相关代偿期肝细胞癌患者中同样得到验证，近半数的初治患者可通过SSM≤40 kPa标准安全豁免胃镜，减少了不必要的侵入性检查负担（图4）[7]。

图3. LSM≤20 kPa+PLT≥150/μL，否则SSM≤40kPa（@100Hz），豁免胃镜更多

（引自讲者幻灯）

图4. 乙肝肝硬化相关的代偿期肝细胞癌：SSM≤40 kPa（@100Hz）豁免胃镜

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在此基础上，团队提出了明确的分层管理模型[8]：符合LSM≤20 kPa且血小板≥150×109/L，或SSM≤40 kPa的患者，属于低失代偿风险人群（年发生率仅0.6/1000人年），无需胃镜监测；而SSM＞40 kPa者则需接受胃镜筛查，其中约41.9%可发现需治疗的高风险静脉曲张，该群体失代偿事件发生率高达43.2/1000人年，需立即启动NSBB预防治疗（图5）。进一步分析结果显示[8]，SSM＞40 kPa且合并HRV的患者发生首次失代偿的类型中，食管静脉曲张出血占40%，腹水占35%，25%患者经历两种及以上事件；而对比Baveno VI标准、Baveno VII算法及Baveno VII-SSM模型的分层效果，SSM结合分层标准可更精准地识别高风险人群（Gray's test P＜0.0001）（图6）。

图5. LSM≤20 kPa+PLT≥150/μL，否则SSM≤40 kPa（@50Hz）：分层管理

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图6. 不同风险亚组患者肝硬化失代偿事件发生率

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传统指南认为，NSBB一级预防适应症仅局限于HRV人群，但PREDESCI研究为CSPH的干预治疗提供了高级别证据。该前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究显示[9]，对于HVPG≥10 mmHg但无高风险静脉曲张的患者，卡维地洛等NSBB药物可降低失代偿风险（HR=0.51，图7）。基于此，Baveno VII共识推荐CSPH或HRV均为NSBB适应症[10]，而SSM可作为无创手段，助力CSPH人群的筛选与治疗启动。

图7. NSBB减少CSPH肝硬化的失代偿发生

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在临床实践中，采用100Hz探头时，SSM＞50 kPa可以可靠地诊断50%以上的CSPH（阳性预测值＞90%，特异性＞90%），并有效识别失代偿高风险人群（图8）[3]。进一步分析显示，SSM＞50 kPa患者失代偿风险显著升高（HR=11.29），肝脏相关事件风险增加5.52倍，这一阈值足以作为启动卡维地洛治疗的客观依据（图9），无需依赖有创的HVPG测量。

图8. SSM＞50 kPa（@100Hz）诊断CSPH：可靠

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图9. SSM＞50 kPa（@100Hz）：失代偿风险显著升高

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终末期肝病恶化的风险预警

终末期肝病恶化的核心驱动因素是“肝脏（炎症）损伤+门脉高压”（图10），而ACLF是肝硬化患者短期死亡的主要原因，如何早期识别ACLF高风险人群、优化救治策略，是临床亟待解决的难题[11]。陈金军教授团队的研究结果证实，SSM可有效分层ACLF发生风险及90天生存预后。该研究分为推导队列与前瞻性验证队列，均纳入总胆红素＞3 mg/dL且无急性失代偿的慢性肝病患者，深入探讨了SSM对预后的独立预测价值。现有结果显示（图11），基线SSM水平与总胆红素的相关性极弱（相关系数仅0.16和0.09），表明SSM反映的是血流动力学改变而非单纯的肝脏合成功能障碍，提示SSM可独立于胆红素水平，用于ACLF风险分层，避免了胆红素升高对风险评估的干扰。

图10. 终末期肝病恶化的驱动因素

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图11. SSM与胆红素之间的相关性极低

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研究还发现，SSM＞54 kPa是预测90天内发生慢加急性肝衰竭前期（pre-ACLF）的强效指标（图12）。在推导队列中，SSM≥54 kPa者90天ACLF累积发生率达29.1%，显著高于＜54 kPa者的5.1%（HR=6.51，P＜0.001）；在前瞻性验证队列中，这一风险差异依然显著（22.0% vs. 8.9%）。更为重要的是，与黄疸等其他失代偿事件相比，SSM＞54 kPa对ACLF的预测能力具有独立价值，两者风险曲线高度接近但SSM测定更为客观可量化（图13）。

图12. SSM＞54kPa 90天发展为ACLF的概率远高于SSM≤54kPa者

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图13. SSM＞54kPa vs. AD：90天发展为ACLF的概率接近

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进一步的分层分析表明，SSM联合MELD评分可提升预后预测准确性；SSM＞54 kPa+MELD＞21的患者，90天pre-ACLF发生概率阳性预测值（PPV）＞50%（图14），且90天死亡风险显著升高（Log-rank test P＜0.001），因此，对于此类高风险患者，需采取更积极的救治措施，以降低短期病死率（图15）。

图14. SSM＞54 kPa+MELD＞21可以分层pre-ACLF（90天）

（引自讲者幻灯）

图15. SSM＞54 kPa+MELD＞21可以分层90天生存预后

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展 望

陈金军教授在报告结尾指出，未来，肝硬化门脉高压的无创管理将朝着“多技术整合、精准化分层、便捷化应用”的方向发展。脾脏硬度测量并非孤立工具，与其他无创评估手段的联合应用正在构建肝硬化风险分层的新范式。例如，结合吲哚菁绿清除试验（ICG-R15）评估肝脏储备功能，采用序贯策略（ICG-R15临界值14%与4%，联合LSM与血小板计数）可进一步提升CSPH的诊断准确性（正确识别率达37.1%，排除率达36.1%）[12]，实现“无创肝储备赋能脾脏硬度测量”的精准评估体系（图16）。

图16. SSM与其他维度的无创门脉高压测量的组合

（引自讲者幻灯）

展望未来，基于脾脏硬度的临床决策体系将向智能化、多维化发展。人工智能算法、可穿戴生物传感器、无血生物标志物与分散式护理模式的整合，代表了肝病管理的新前沿。但当前仍面临的挑战包括治疗启动时机的精准把握、低危患者豁免强化监测的标准制定、治疗应答评估及停药标准等，这些都需要通过前瞻性随机对照研究进一步验证（图17）。

图17. 未来展望

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小 结

在病因治疗可逆转肝硬化的今天，门脉高压的有效控制仍需依赖卡维地洛等现有手段，而细胞治疗、新靶点药物等创新疗法正在探索中。基于SSM的精准分层体系，不仅解决了“谁需要治疗”和“谁可以安全等待”的临床问题，更为这些新疗法的临床试验设计和个体化应用提供了科学的入选标准和评估终点。从技术特性看，SSM检查具有快捷（每例3-5分钟）、方便（进食不影响结果）且证据充分的优点，适用于从门诊筛查到住院危重患者评估的多场景应用。简单来说，SSM≤40 kPa时，患者失代偿风险极低，可豁免胃镜检查；SSM＞40 kPa时，失代偿风险较高，需进一步行胃镜筛查；SSM＞50 kPa时，可可靠诊断CSPH，启动NSBB预防治疗；SSM＞54 kPa时，ACLF及短期死亡风险显著升高，需积极救治。

参考文献：

1.Roberto de Franchis, et al. J Hepatology, 2022.

2.Laura Turco, et al. Liver int 2023.

3.张晓丰*...陈金军#。Liver Int, 2025.

4.Roberto de Franchis, J Hepatology 2015.

5.王海玉*，温彪*...陈金军#，侯金林# J Hepatology, 2021.

6.张晓丰*，宋健康*，张远鉴*... 王海玉#，陈金军#. J Hepatology, 2023.

7.程笑*，唐雨军*，何钦俊*，宋健康*，... 陈金军#, 张晓丰#. AP&T, 2024.

8.王海玉...陈金军. Cellular and Molecular Hepatology, 2025.

9.Càndid Villanueva, et al. Lancet 2019.

10.Roberto de Franchis, et al. J Hepatology, 2022.

11.Costa D et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2025.

12.刘苗霞*, 张晓丰*, 程笑*, 周天天*... ... 张小勇#, 颜华东#, 陈金军#. Liver int, 2025

（来源：《国际肝病》编辑部）

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