围术期安全是肝胆胰外科诊疗的核心诉求，而血小板减少症（TCP）作为该领域常见的临床问题，常成为制约手术时机、增加并发症风险的关键因素。尤其在消化系统肿瘤患者中，TCP发生率居高不下，不仅会加剧术后出血风险，更可能影响后续抗肿瘤治疗的连续性，直接关联患者预后。如何构建科学的TCP全程管理体系，规范风险分级与干预阈值，优化治疗策略，是临床亟待解决的重要课题。近日，重组人血小板生成素（rhTPO）注射液继2005年获批用于实体瘤化疗后所致的血小板减少症（CIT）、2010年获批用于成人原发免疫性血小板减少症（ITP）、以及2024年获批儿童ITP适应症后，获得国家药品监督管理局（NMPA）批准第四个适应症，适用于计划接受手术（含诊断性操作）的慢性肝病相关血小板减少症（CLDT）成年患者。而且，《消化系统肿瘤手术病人血小板减少全程管理专家共识》也计划于近期正式发布。《国际肝病》"澳领新肝线"栏目特邀中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授，结合领域共识、产品进展及实践经验，深入解析肝胆胰外科围术期TCP的管理目标、风险分层、全程干预要点及核心治疗手段的应用价值，以期为临床规范化诊疗提供实践参考。

严控全程
牢筑肝胆胰外科围术期安全防线

《国际肝病》：在肝胆胰外科实践中，腹腔镜手术等的手术安全性受到多种因素影响。鉴于贵院具备特色鲜明的质量控制管理体系，能否请您以此为切入点，详细阐述围术期管理的具体目标以及需要重点关注的注意事项？

陈亚进教授：围术期管理的过程质量控制需遵循“慎于术前，精于术中，勤于术后”的三位一体模式，具体涵盖术前评估、手术方式与关键技术、术后监测及康复1。其核心目标主要包括以下三个方面：首先，确保手术安全底线，通过全流程质控降低出血、胆瘘、感染等严重并发症的发生率；其次，优化患者预后，保障术后肝功能、凝血功能等关键指标迅速恢复，从而为后续抗肿瘤治疗争取时间窗口；最后，提升医疗效率，借助精准干预缩短平均住院日，减少因并发症导致的医疗资源消耗。

特别需要强调的是，在肝胆胰外科中，消化系统手术患者占比较高2，该类患者因肝病、肿瘤、药物及其他合并症等因素，常并发血小板减少症3。血小板减少症作为围术期全程管理中的关键“限速路障”，不仅可能影响手术时机与策略选择，还会对患者预后产生多重不利影响，包括增加术后出血与感染风险、延缓伤口愈合、导致住院时间延长及医疗费用上升，并可能妨碍后续抗肿瘤治疗的顺利实施，严重时甚至可引起器官功能损伤或死亡4。

因此，在临床实践中应加强对血小板减少症的全程管理，尤其需关注其对有创操作及术后并发症的潜在影响。

精准施策
规范消化系统手术全程血小板管理

《国际肝病》：据悉，国际肝胆胰协会中国分会牵头制定了《消化系统肿瘤手术病人血小板减少全程管理专家共识》。鉴于消化系统肿瘤患者常伴有血小板减少症（TCP），您能否进一步为我们深入剖析一下，针对不同类型的消化系统肿瘤手术，应如何科学地划分出血风险等级，并确定相应的血小板参考值范围？尤其合并危险因素时，干预阈值应如何调整？

陈亚进教授：我们知道，消化系统手术患者血小板减少症非常常见5，其成因可能涉及肝病相关、肿瘤、药源性及其他合并疾病等多种机制6。因此，针对不同类型的手术进行科学的风险分层并确定相应的血小板计数参考阈值至关重要。

不同手术操作对血小板计数的要求，因手术复杂度、出血风险及患者个体差异而有所不同。目前国内外指南对不同风险等级的手术对血小板计数的要求基本如下6-9：腹部穿刺、内镜诊断性操作等低风险手术血小板计数参考值一般≥20×109/L；中风险手术的肝脏活检建议≥30~50×109/L；内镜治疗性操作、肝细胞化疗栓塞术（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）等高风险手术则需≥50×109/L，肝脏手术可能要求更高，建议达到50~80×109/L。

需要指出的是，虽然重度血小板减少症患者出血风险显著增高，但对于血小板计数仅轻度或中度降低的患者，若同时存在侵入性操作、感染、抗肿瘤治疗等干扰凝血功能的因素，其出血风险也会相应增加10。因此，即使患者的血小板计数已达到上述常规手术参考值，临床医生仍需保持警惕，必须综合评估其是否存在潜在的增加血小板减少或出血的危险因素，包括患者的一般状况、合并症、肿瘤负荷、既往或即将进行的抗肿瘤治疗以及手术本身的影响等。若患者存在两个及以上低危因素或至少一个高危因素，其风险将显著升高，此时需相应上调血小板计数的干预阈值6：低风险手术建议≥50×109/L，中风险手术≥75×109/L，高风险手术则需≥100×109/L。唯有通过更加精准地识别患者的血小板减少风险与出血风险，并以此为基础实施个体化的预防与管理策略，才能为患者提供更及时、有效的早期干预。

图1. 血小板减少的危险因素

图2. 基于手术/操作风险分级和血小板减少危险因素的血小板调整前后参考值

安心术程
优化肝外围术期血小板减少症全程策略

《国际肝病》：目前，在肝胆胰外科手术患者血小板减少症的全程管理领域，贵院以及整个领域内有哪些前沿的见解和研究成果？

陈亚进教授：在肝胆胰外科手术患者血小板减少症的全程管理领域，围术期各阶段的实践经验与循证证据已较为丰富。多项研究指出，术前血小板计数低与总生存期缩短及围手术期死亡率增加相关11，且是预测术后复发，尤其是晚期肝癌复发的有效工具12。因此，术前血小板管理对手术的安全顺利进行和预后获益十分关键，应依据“手术风险”与“血小板减少危险因素”双维度分层体系，优化患者血小板水平，旨在减少术中失血、避免不必要的血小板输注，并降低术后出血及相关并发症风险，从而确保后续治疗能够按时、足量进行，同时有助于缩短住院时间13。术中管理的重点在于实时监测出血情况、评估血小板减少的原因并及时处理，其中血小板输注是主要的治疗手段。

针对术后血小板管理，核心目标在于确保患者安全、促进快速康复并保障后续抗肿瘤治疗的连续性，其策略涵盖动态监测、鉴别诊断与合理干预，按管理时限可分为术后早期与术后长期管理。由于血液稀释、组织损伤和血小板消耗等原因，术后常出现血小板计数下降，故术后两周内应进行定期监测，并依据患者具体情况与风险等级调整监测频率与干预强度。此外，研究显示血小板减少症是导致放化疗延期/减量的主要原因14，可进一步影响患者整体及远期获益，因此术后长期管理血小板同样至关重要。荟萃分析显示，接受重组人血小板生成素（rhTPO）治疗可降低血小板计数低于50×109/L和75×109/L的天数15，助力血小板的长期管理。

综上所述，基于相关共识与临床实践，对于合并危险因素的肝胆胰外科围手术期血小板减少症患者，建议采取更为积极的规范化诊疗路径，并将如重组人血小板生成素等能够实现主动、平稳且持久提升血小板计数的药物纳入关键的全病程管理策略，最终使患者获得更安全、高效的手术治疗结局。

全程护航
rhTPO助力外科血小板减少症规范诊疗

《国际肝病》：外科手术患者血小板减少症的治疗是全程管理中的关键环节，能否请您分享一下治疗策略？其中，重组人血小板生成素（rhTPO）在临床治疗中具有怎样的价值和应用意义？

陈亚进教授：治疗手术患者血小板减少症的核心目标在于快速满足有创操作的血小板计数需求，增加围手术期治疗获益。目前治疗手段主要包括输注血小板、药物治疗及手术治疗。输注血小板虽能够快速提升血小板计数，但其疗效持续时间较短，通常仅能维持约2天16，且受限于血液资源紧张、潜在输血反应等因素，多项临床指南建议其主要用于需紧急提升血小板水平的临床情况7-8。

药物治疗可提高血小板计数，减少出血风险，常用药物包括糖皮质激素、免疫球蛋白和促血小板生成药物，如重组人血小板生成素（rhTPO）、重组人白介素-11（rhIL-11）和血小板生成素受体激动剂（TPO-RAs）。其中，rhTPO在肝病相关血小板减少症中应用广泛，其作用机制在于特异性结合并激活血小板生成素受体（C-Mpl），从而全程参与并促进造血干细胞、巨核细胞增殖分化与血小板生成17。该药物可有效减轻血小板下降程度、缩短血小板减少的持续时间，且相关血栓风险较低18，临床应用安全性良好。

rhTPO在围手术期的临床价值已得到多项研究及长期实践的证实。研究显示，接受rhTPO治疗3天后即可观察到血小板计数的显著上升，治疗7天后患者平均血小板计数可稳定维持在50×109/L以上19，此种快速起效的特点能够较好地满足围手术期对血小板管理的时效性需求。针对肝病患者开展的III期临床试验表明20，接受rhTPO治疗的患者在择期手术前血小板计数达到≥50×109/L的比例高达92.5%，显著优于对照组的20.0%，体现了其在术前提升血小板计数方面的明确疗效。并且，该肝病TCP新适应已于12月16日获批。此外，真实世界研究数据21也证实，对于肝病相关血小板减少症患者，持续使用rhTPO后，在长达1个月、6个月及2年的随访期内，其血小板计数均持续高于未治疗组，为患者的长期治疗与管理提供支持。

综上所述，rhTPO凭借其特异性的作用机制和明确的临床疗效，在促进血小板生成、缩短血小板减少持续时间、提升治疗安全性及实现个体化治疗等方面具有重要价值，可作为围手术期血小板减少症全程管理的优选方案。

参考文献：

1.陈亚进.肝癌肝切除质量控制体系的建立及评价[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(1):52-54.

2.中国临床肿瘤学会(CSCO). 肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2024.

3.Baumann K L ， Crowther M A ， et al. A practical approach to evaluating postoperative thrombocytopenia. Blood Adv，2020，4(4):776‐783.

4.Glance LG, Blumberg N, et al. Preoperative thrombocytopenia and postoperative outcomes after noncardiac surgery. Anesthesiology 2014, 120(1):62-75.

5.Skeith L, Baumann K, Crowther M, et al. A practical approach to evaluating postoperative thrombocytopenia[J]. Blood Adv. 2020;4(4):776‐783.

6.国际肝胆胰协会中国分会.《消化系统肿瘤手术病人血小板减少症管理专家共识》

7.国家感染性疾病临床医学研究中心. 肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识. 临床肝胆病杂志.2023;39(10):2307-22.

8.广东省药学会. 围手术期血小板减少症管理医药专家共识. 今日药学. 2024;34(4):241-56.

9.Kitchin DR, Del Rio AM, Woods M, et al. Percutaneous liver biopsy and revised coagulation guidelines:a 9-year experience. Abdom Radiol (NY) 2018;43(06):1494–1501.

10.Greinacher A, Selleng K. Thrombocytopenia in the intensive care unit patient. Hematol Am Soc Hematol Educ Program 2010; 135–143.

11.Schrecker C, Waidmann O, El Youzouri H, et al. Low Platelet Count Predicts Reduced Survival in Potentially Resectable Hepatocellular Carcinoma. Curr Oncol. 2022 Feb 28;29(3):1475-1487.

12.Pang Q, Zhang JY, Xu XS, et al. Significance of platelet count and platelet-based models for hepatocellular carcinoma recurrence. World J Gastroenterol. 2015 May 14;21(18):5607-21.

13.Machlus KR, Thon JN, Italiano JE, Jr.: Interpreting the developmental dance of the megakaryocyte:a review of the cellular and molecular processes mediating platelet formation. British journal of haematology 2014, 165(2):227-236.

14.Abudurousuli R, Luo T, Liu R, et al. Research on the recombinant human thrombopoietin in the treatment of thrombocytopenia caused by tumor chemotherapy: a meta-analysis. In J Intell Syst. 2021;3:184-192.

15.Furuichi Y, Takeuchi H, et al: Thrombopoietin receptor agonist is more effective than platelet transfusion for chronic liver disease with thrombocytopenia, shown by propensity score matching. Hepatology research: the oficial journal of the Japan Society of Hepatology. 2020,50(9):1062-1070.

16.Nelson D, Kodsi M, Cockrell D, Morgan J, Key N: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura associated with Pembrolizumab. Journal of oncology pharmacy practice: oficial publication of the International Society of Oncology Pharmacy Practitioners 2022, 28(4):979-982.

17.Kaushansky K. Hematology. American Society of Hematology. Education Program, 2009,2009(1):147-152.

18.Edoardo G Giannini,Markus Peck-Radosavljevic.Semin Thromb Hemost. 2015 Jul;41(5):455-61.

19.Liang J, Xiang H, Wang F, et al. Int J Clin Exp Med.2016; 9(11): 22148-22154.

20.CDE官网http://www.chinadrugtrials.org.cn/clinicaltrials.searchlistdetail.dhtml

21.Feng R, et al. J Viral Hepat. 2022;29(5):306-316.

专家简介

陈亚进 教授

中山大学孙逸仙纪念医院

中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科学科带头人，普外科主任

国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰ERAS专业委员会主任委员

中国医师协会外科分会常委

广东省医师协会肝胆外科医师分会名誉主任委员

广东省肿瘤康复学会肝胆胰分会名誉主任委员

中华医学会外科分会胆道外科学组委员

中国医师协会外科医师分会胆道外科工作组名誉组长，手术质量控制工作组副组长

国家卫健委能力建设和继续教育外科学专业委员会胆道专业委员会副主任委员

英国皇家外科学院Fellow（FRCS），国际腹腔镜肝脏外科协会（ILLS）常委

亚太腹腔镜肝脏手术推广委员会委员兼中国分会副主任委员

广东省医学会肝癌分会副主任委员

广东省医学会肝胆胰外科学分会副主任委员

国家癌症中心肝癌质控专家委员会委员

《中华消化外科杂志》副总编辑

《岭南现代外科临床杂志》主编

（来源：《国际肝病》编辑部）

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。