乙型肝炎病毒（HBV）感染仍是全球重要的公共卫生问题。近年来，乙型肝炎临床领域各个方面都有了很多的进展和新的循证医学证据。2025年5月8日，欧洲肝病学会（EASL）发布了更新的《EASL乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南》[1]（EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection，下称“2025 EASL乙肝指南”）。这是时隔8年后，EASL再一次对HBV感染临床实践指南进行更新，提出了全面的、基于循证医学证据的推荐意见。在近期举行的第十八届全国肝脏疾病临床学术大会暨2025世界华人医师协会肝脏病学专业委员会学术论坛上，北京大学医学部庄辉院士对2025 EASL乙肝指南更新要点进行了介绍，旨在助力临床医师深入理解国际前沿诊疗标准，及时掌握该领域最新的临床实践进展。

01 指南背景概述

2025 EASL乙肝指南对10个主题、41个临床问题提出了112条推荐意见，共引用778篇参考文献，是2017年EASL指南和2018年AASLD指南的3倍，信息量更大，循证医学证据更充分。该指南的证据级别按牛津循证医学中心（OCEBM）分1至5级。推荐意见按文献检索、专家意见和DELPHI方法分强和弱推荐。共识按DELPHI方法包括几轮问卷调查和专家深入讨论（2名患者代表参加），如50%同意为无共识；50%~75%为弱共识；95%为强共识；75%~95%同意作相应修改。

02 筛查和诊断：4个临床问题、11条推荐意见

在筛查人群方面，2025 EASL乙肝指南重点推荐：

1. 初次HBV感染筛查，应检测HBsAg和抗-HBc（强推荐，共识）；
2. 应对风险人群进行HBV筛查（强推荐，强共识）：
3. 
   

由于HBV感染早诊断的重要性（预防传播，有安全有效的治疗措施），2025 EASL乙肝指南提倡风险人群以外的以人群为基础的筛查，以识别尚未发现的病例，特别是在中至高度地方性流行国家（强共识）。

2023年美国疾病预防控制中心（CDC）建议，18岁以上成人一生至少筛查1次HBV，包括HBsAg、抗-HBs和抗-HBc 3项，具有成本效益[2]。2024年我国《成人乙型肝炎肝病毒感染筛查、检测及管理专家建议》[3]推荐成人普遍筛查HBsAg、抗HBs和抗-HBc3项；建议对所有成人（特别是2002年前出生的人群），一生至少筛查1次。

成人筛查HBV感染的普遍筛查意义在于：（1）通过筛查提高HBV感染的诊断率、治疗率，降低CHB发病率和死亡率；（2）识别有HBV感染再活动风险的人，尽早进行预防性治疗，防止乙肝再活动；（3）通过筛查确定乙肝易感人群，接种乙肝疫苗，预防新发感染（图1）[3-4]。

图1. 成人筛查HBV感染获益

（引自讲者幻灯）

但如果只筛查HBsAg和抗-HBc，则无法识别3项HBV标志物均阴性及单项抗-HBs阴性个体，无法对他们采取相应措施。

03 治疗目标：1个临床问题、1条推荐意见

2025 EASL乙肝指南提出抗病毒治疗的临床目标是：减少肝硬化、肝失代偿、肝衰竭、HCC的发生，提高存活率。由于临床终点如肝硬化、终末期肝病和HCC在较长时期后才表现，因此，替代指标对确定疗效有重要作用（强共识）。

因此，该指南指出：作为替代指标：

1. 持续抑制HBV DNA（最好HBV DNA检测不到）是抗病毒治疗的首要目标；
2. HBsAg消失是治疗的最终目标；
3. ALT恢复正常是附加终点。
4. 
   

根据2020年全国乙肝流行病学调查结果，我国共有慢性HBV感染者7500万例。其中超过30岁符合治疗标准的HBV感染者6900万（占92%）；小于30岁的HBV感染者600万（占8%）中，符合我国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》[5]治疗标准的有150万例。也就是说，按照该指南的治疗标准，共计94%的患者符合治疗标准。<30岁真正免疫耐受期和真正非活动期患者不治疗，约450万例，仅占6%（图2）。

图2.《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》推荐的治疗标准

（引自讲者幻灯）

年龄＞30岁是HCC危险因素之一。中国台湾省和大陆地区均报告，30岁以上人群HCC、病毒性肝炎和慢性肝病死亡率明显升高（图3）。

图3. 中国台湾和大陆30岁以上人群HCC、病毒性肝炎和慢性肝病死亡率

（引自讲者幻灯）

因此，年龄＞30岁的CHB患者，即使患者ALT正常，只要HBV DNA阳性，就应进行抗病毒治疗。这条推荐意见就是根据抗病毒治疗的临床目标是减少肝硬化、肝失代偿、肝衰竭、HCC的发生这一原则提出的。

04 治疗适应证：3个临床问题、13条推荐意见

2025 EASL乙肝指南提出，原则上检测到HBV DNA的所有HBsAg阳性者均为抗病毒治疗的候选患者，治疗指征主要基于HBV DNA和ALT水平、纤维化严重度、肝病进展和HCC风险（强共识）。

慢性HBV感染治疗适应证见图4。

图4. 慢性HBV感染治疗适应证

（引自讲者幻灯）

05 治疗：5个临床问题、24条推荐意见

2025 EASL乙肝指南关于治疗的推荐意见大部分与我国2022年版指南一致，但关于NAs治疗乙型肝炎停药有新的推荐意见（图5）。

NAs治疗慢性HBV感染停药流程见图5。

图5. NAs治疗慢HBV感染停药流程图

（引自讲者幻灯）

1. 2025 EASL乙肝指南均推荐确证HBsAg消失的患者，可以停用NAs治疗，与我国2022年版指南一致；
2. 
   
3. 对于HBeAg阳性患者，2025 EASL乙肝指南推荐：如HBeAg/抗-HBe血清学转换、HBV DNA检测不到、无进展性肝病、低HBsAg水平（亚洲人为＜100 IU/mL；白种人为＜1000 IU/mL），巩固治疗12个月，可以停用NAs治疗，但需密切监测。
4. 
   
5. 对于HBeAg阴性患者，2025 EASL乙肝指南推荐：如NAs治疗3年及以上、HBV DNA检测不到、无进展性肝病、低HBsAg水平（亚洲人为＜100 IU/mL；白种人为＜1000 IU/mL），可以停用NAs治疗，但需密切监测。
6. 
   

由于2022年有关循证医学证据尚不充分，因此，我国2022年版指南未推荐②和③，很值得关注。

2024年一项荟萃分析[6]纳入24篇论文共3 732例CHB患者，分析了NAs停药后病毒学复发率、临床复发率和HBsAg消失率：亚洲CHB患者停药时HBsAg水平＜100 IU/mL者的HBsAg消失率为28.3%，HBsAg≥100 IU/mL者的HBsAg消失率仅2%（图6）。

图6 2024年荟萃分析24篇论文3732例CHB，停药后HBsAg消失率

（引自讲者幻灯）

06 HCC监测：1个临床问题、6条推荐意见

针对“对哪些慢性HBV感染患者进行HCC监测？如何进行HCC监测？”的临床问题，2025 EASL乙肝指南提出的推荐意见与我国《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》[7]基本一致。

07 特殊人群管理：8个临床问题、29条推荐意见

临床问题：急性HBV感染患者应否抗病毒治疗？

成人在急性HBV感染过程中，HBsAg自发清除率高，只要肝脏合成功能无损伤，此种临床情况不需要抗病毒治疗（强共识）。

2025 EASL乙肝指南推荐意见：急性乙型肝炎伴肝脏合成功能损伤的患者，应使用NAs治疗，并应与移植中心协作管理（LoE 2，强推荐，强共识）。

但我国2022年版指南未提及上述问题，值得补充。

临床问题：对HBsAg阳性孕妇治疗的推荐意见是什么？

2025 EASL乙肝指南推荐TAF和TDF均可用于感染HBV孕妇。我国2022年版指南只推荐TDF用于孕妇预防HBV母婴传播，对于不能用TDF预防的孕妇，可考虑用TAF。但目前循证医学证据较充分，TAF和TDF均可用于感染HBV孕妇及孕期预防母婴传播。

1. 接受TDF或TAF抗病毒治疗的孕妇，应继续使用TDF或TAF；接受ETV或ADV抗病毒治疗的孕妇，应换成TDF或TAF。应停止Peg-IFNα治疗，换成TDF或TAF（LoE2，强推荐，强共识）；
2. 
   
3. 母亲用TDF或TAF抗病毒预防，可长期持续治疗至分娩后，以维持病毒持续抑制（LoE 2，弱推荐，强共识）。
4. 
   

临床问题：治疗HBV/HDV联合感染患者，应考虑什么？

2025 EASL乙肝指南推荐：

1. 对所有慢性HBV/HDV联合感染患者，应考虑抗HDV治疗（LoE 3，强推荐）；
2. 
   
3. 所有慢性HBV/HDV联合感染及代偿期肝病患者，无论有无肝硬化，均应考虑Peg-IFNα或立贝韦塔单抗（bulevirtide）治疗（Peg-IFNα：LoE 2，立贝韦塔单抗：LoE 3，强推荐）。
4. 
   

HBV/HDV联合感染或重叠感染预后较单独HBV差，发生肝硬化和HCC风险高（图7），因此，HBV/HDV合并或重叠感染时，除进行抗HBV治疗外，应考虑抗HDV治疗。我国2022年版指南未提出相应的推荐意见，值得补充。

图7. HBV/HDV联合或重叠感染疾病进程

（引自讲者幻灯）

据对我国10个省市12家医院3131例HBsAg阳性慢性乙肝患者检测抗-HDV IgG和HDV RNA，阳性率分别为0.7%和0.6%[8]（表1），特别是内蒙古和新疆等地HBV/HDV流行率相对较高，应引起关注。

表1. 我国10个省市12家医院HBsAg阳性慢乙肝患者抗-HDV IgG和HDV RNA阳性率

（引自讲者会议幻灯）

08 预防HBV再活动：1个临床问题、7条推荐意见

随着免疫抑制治疗日益增多，预防HBV再活动尤为重要。2025 EASL乙肝指南提出，HBV再活动风险评估和适应证是基于HBV标志物（HBsAg、抗-HBc和HBV DNA），以及计划实施的免疫抑制剂治疗程序和需要免疫抑制剂治疗的基础疾病（表2）。因此，在开始免疫抑制剂治疗前，应评价患者的HBsAg和抗-HBc状况。

表2. 接受免疫抑制治疗患者的HBV再活动风险

（引自讲者会议幻灯）

重点推荐：

1. 有再活动高至中风险的HBsAg阳性患者，应接受预防性NAs抗病毒治疗（LoE 1，强推荐，强共识）；
2. 有再活动低风险的HBsAg阳性患者，如能实施至少每3个月1次的HBV DNA监测，不需要立即治疗。如果考虑HBV DNA监测不便，则应启动NAs预防性治疗（LoE 2，强推荐，强共识）。
3. 
   

09 肝移植机构HBV感染管理：3个临床问题、12条推荐意见

2025 EASL乙肝指南推荐意见与我国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》基本一致。

10 HBV感染预防：4个临床问题、8条推荐意见

2025 EASL乙肝指南指出，血清保护率的定义为抗-HBs≥10 IU/L，但针对重症高风险人群，如免疫功能低下者，疫苗接种程序在以下情况下被视为最佳：即最后一剂疫苗接种后1~2个月时，抗-HBs水平≥100 IU/L，这表明对乙型肝炎有长期、可能是终身的保护（强共识）。

与美国疾病控制与预防中心免疫实践咨询委员会（CDC ACIP）的建议不同，2025 EASL乙肝指南采用了更保守的策略，并建议将定义免疫应答的抗-HBs滴度阈值设定为≥100 IU/L，特别是对于那些诸如免疫功能低下者感染HBV后重症风险高的人群，以及感染HBV风险高的人群。其依据如下：

1. 美国红十字会报告，6名接种过乙肝疫苗 (抗-HBs为 2~96 IU/L) 供血者的血液HBV DNA阳性，其中4例由性伴侣传播；
2. 
   
3. 抗-HBs定量试剂有一定假阳性，用9种试剂检测47份抗-HBs阴性样本，除1种试剂外，其他8种试剂的假阳性率为2.1%~12.8%，特别是检测为抗-HBs为0~20 IU/L样本，可靠性较差；
4. 
   

1. 接种乙肝疫苗后4~10年，10%~50%免疫功能正常者抗-HBs＜10 IU/L。
2. 
   

美国CDC免疫实践咨询委员会推荐的乙肝疫苗接种后抗-HBs保护阈值为≥10 IU/L，其依据是：

1. 黑猩猩HBV攻击实验表明，抗-HBs~10 IU/L的黑猩猩未感染；
2. 
   
3. 接种乙肝疫苗后，抗-HBs≥10 IU/L的人群在暴露HBV后极少感染；
4. 
   
5. 对接种乙肝疫苗人群长期随访，抗-HBs降至＜10 IU/L，仍具有保护作用；
6. 
   
7. 随访接种乙肝疫苗抗-HBs≥10 IU/L人群35年，抗-HBs降至＜10 IU/L者中，70%以上仍具有免疫力。
8. 
   

11 待解决的问题和今后研究方向

2025 EASL乙肝指南提出了以下12个待解决的问题和今后研究方向：

1. 慢性HBV感染的异质性和自然病程；
2. 
   
3. 资源有限地区的诊断和治疗；
4. 
   
5. HBsAg消失作为治疗目标；
6. 
   
7. HBV DNA阳性者的治疗适应征；
8. 
   
9. NAs选择；
10. 
    
11. NAs治疗停药；
12. 
    
13. HCC风险因素；
14. 
    
15. 进展性HCC监测；
16. 
    
17. 丁型肝炎；
18. 
    
19. HBV再活动的风险分类；
20. 
    
21. 肝移植后HBV复发的预防；
22. 
    
23. 联合用药和饮食的影响。

参考文献：

[1] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol, 2025, 8:S0168-8278(25)00174-6. DOI: 10.1016/j.jhep.2025.03.018.

[2] Conners EE, Panagiotakopoulos L, Hofmeeister MG, et al. Screening and Testing for Hepatitis B Virus Infection: CDC Recommendations - United States,2023[J]. MMWR Recomm Rep, 2023, 72(1):1-25. DOI:10.15585/mmwr.rr7201a1.

[3] 中华预防医学会感染性疾病防控分会, 中华预防医学会促进消除病毒性肝炎工作委员会. 成人乙型肝炎病毒感染筛查、检测及管理专家建议[J]. 中国病毒病杂志, 2024, 14(4):301-309. DOI：10.16505/j.2095-0136.2024.0046.

[4] 中华预防医学会感染性疾病防控分会, 中华预防医学会促进消除病毒性肝炎工作委员会. 成人乙型肝炎疫苗接种专家建议[J]. 中国病毒病杂志, 2024, 14(4): 310-316. DOI：10.16505/j.2095-0136.2024.0047

[5] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南 （2022年版）[J]. 中华肝脏病学病杂志, 2022，30(12):1309-1326. DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20221204-00607.

[6] Lim SG, Teo AE, Chan ES, et al. Stopping nucleos（t）ide analogues in chronic hepatitis B using HBsAg thresholds: A Meta-analysis and Meta-regression[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2024, 12:S1542-3565(24)700516-0. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2019.01.010.

[7] 中华医学会肝病学分会. 原发性肝癌二级预防共识(2021年版)[J]. 中华肝脏病杂志, 29(3):216-226.. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20210210-00082.

[8] 刘玉梅, 郭小平, 张慧敏, 等. 我国部分地区慢性HBV感染者HDV感染情况调查[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(4):795-803. DOI:?10.3969/j.issn.1001-5256.2023.04.009.

（来源：《国际肝病》编辑部）

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