国际肝病 发表时间：2025/5/14 11:43:57
编者按
肝病相关血小板减少症（HRT）是临床实践中的常见挑战之一，尤其对于需接受择期手术或侵入性操作的患者，血小板计数不足不仅显著增加围术期出血风险，更可能导致治疗计划延期甚至取消，影响肝癌患者抗肿瘤治疗效果，严重威胁患者生命安全。为助力我国肿瘤防治全周期管理及整合医学的发展，《国际肝病》“澳领新肝线”栏目特别邀请到中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）刘连新教授、山东大学齐鲁医院李涛教授与河南省肿瘤医院周进学教授，围绕肝胆外科最新进展和科研方向以及围术期血小板管理的核心问题展开深度对话，结合最新版CACA指南与临床实践经验，解析血小板水平在手术决策中的关键作用，并探讨rhTPO等升板药物的规范化应用策略，为优化肝病患者围术期管理提供科学、实用的指导方案。
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《国际肝病》：现代外科技术与理念日新月异，为医疗领域带来了前所未有的发展机遇。中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）深耕肝胆疾病治疗与研究，不断开拓领域创新之路。请您分享一下，近年来贵团队在肝病领域取得了哪些重要的研究成果或临床进展？在外科围术期血小板管理方面又有怎样的优化方向？
刘连新教授：近年来，我们团队在肝胆疾病诊疗领域不断攻关，围绕"精准化、微创化、个体化"方向开展了系统性创新，在早期诊断、外科技术创新及综合治疗等维度取得了一定进展，同时结合肝病患者特点不断优化围术期管理策略。
具体而言，早期诊断技术方面，团队依托高场强磁共振成像技术，如5.0T MRI，开发了针对微小肝癌（≤5 mm）的序列，并结合人工智能技术，显著提升了肿瘤分期精度及癌栓识别能力。同时，探索非质子磁共振波谱技术，通过胆碱、氨基酸等代谢物谱系分析，为肿瘤良恶性鉴别提供无创解决方案，并正在积极筛选血清学新型肝癌特异性生物标志物，以期构建多维度早诊体系。
在外科技术创新领域，目前在我们中心80%的肝癌切除术式均采用腹腔镜或机器人辅助微创技术完成，显著提升了手术精准度与患者康复质量。在微创入路探索方面，团队采用多种特殊入路，例如创新性地实施了全球首例经胸腔单孔腔镜肝切除术，实现了微创肝切除“无禁区”，为复杂部位肝切除提供了新范式。更值得关注的是，团队将微创技术拓展至活体肝移植领域，实现腹腔镜下供肝获取，为器官移植微创化发展开辟了重要方向。此外，结合中国肝炎和肝硬化背景及特点，为了增加残余肝体积，我们创新型应用肝静脉剥脱术（LVD）联合精准TACE抑制肿瘤生长，增加残肝体积，将不可切除的肝癌转化为可切除。
聚焦靶向免疫治疗疗效提升的难题，团队发现了肿瘤对靶向治疗和免疫治疗不敏感或者耐药的机制，探索了将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”的治疗策略，为综合治疗提供了新的思路。这些团队的成果为实现健康中国的目标做出了积极贡献。
由于中国的肝癌患者大多存在肝硬化背景，这类患者常出现血小板减少，我们在围术期管理优化实践中，团队建立了个体化的血小板管理体系，尤其针对择期进行有创操作的血小板减少患者，力求实现术前精准评估、术中动态监测、术后积极支持的“三维”管理模式。同时，通过开展回顾性及前瞻性多中心临床研究，全面评估不同治疗手段在提升中国人群血小板数量方面的安全性和有效性；尤其针对血小板计数极低且对药物治疗不敏感的患者，基于不同信号通路特性，设计了个体化组合治疗方案，以增强临床疗效。此外，针对肝移植患者围术期抗凝与止血需求的平衡管理，团队开展了真实世界研究，旨在降低围术期出血及血栓事件发生风险。
上述系统性创新成果不仅构建了覆盖肝胆疾病全病程管理的临床解决方案，更通过技术转化与应用探索推动了学科发展，为提升我国肝胆疾病综合诊疗水平、改善患者远期预后提供了支撑。
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《国际肝病》：外科技术进步、快速康复理念普及以及慢性肝病合并症的复杂性，共同推动了对围术期血小板管理的更高要求。您认为针对肝病患者的手术方案制定、出血风险评估等围术期临床决策中，血小板水平通常扮演怎样的角色，其变化将如何影响临床实践？
周进学教授：血小板不仅作为凝血和止血的关键因素，能够预测出血和血栓风险，还与炎症调节、术后并发症及手术安全性密切相关1。在临床实践中，血小板水平的变化可直接或间接地影响着手术决策。
综上，血小板水平的动态监测和升血小板药物、输注血小板等及时干预已成为围术期管理中不可或缺的一环。血小板减少不仅是肝胆外科等各项手术的关键“限速闸”，更是优化围术期临床结局、促进患者康复的重要因素。因此，加强对围手术期血小板的有效管理，对于优化患者围术期治疗具有深远意义。
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《国际肝病》：临床实践证明，血小板水平在围术期决策中起到重要的作用，直接或间接地影响着手术安全。李教授，能否进一步为我们分享一下，目前我国慢性肝病患者围术期血小板管理的现状是怎样的？
李涛教授：我国慢性肝病患者围术期血小板管理处于"策略优化与实践提升"的关键阶段，正逐步形成“指南指导、分层干预、全程监测”的规范化体系。近年来，我国相继发布了《肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识》《促血小板生成药物临床应用管理中国专家共识》等领域共识，逐步明确了围术期血小板管理的标准化路径，包括术前评估、干预阈值设定及治疗策略选择，显著提升了临床医生对血小板管理的重视程度。例如，在治疗方面，rhTPO等升板药物的广泛应用，使众多患者避免了术前的血小板输注，大大减少了输注相关的感染和无效等风险。
然而，围术期血小板管理领域仍存在亟待解决的临床挑战。其中，血小板功能评估不足是当前普遍存在的问题之一，尽管当前临床实践多依赖血小板计数作为核心监测指标，却易忽视血小板功能异常这一潜在风险，导致围术期出血风险评估不全面。此外，围术期血小板管理缺乏统一的标准化方案和共识，不同地区及医疗机构的管理策略存在差异，例如在干预阈值设定、药物选择及监测频率等方面，尤其基层单位可能对围术期血小板减少的识别与处理尚缺乏系统培训，或将延误最佳干预时机。
针对上述挑战，需建立以患者安全为中心的多维度围术期血小板减少症管理框架，强调从术前评估、术中监测到术后随访的全流程管理，并特别关注慢性肝病等具有出血倾向基础疾病患者的个体化干预。通过整合实验室检测与临床动态监测，结合rhTPO等药物干预的多模态策略，有望显著降低围术期并发症发生率，优化围手术期患者临床结局及预后。同时，加强继续教育，推动标准化诊疗流程普及，建立区域性协作网络促进经验共享，对于提升整体管理水平、改善手术患者临床预后具有重要意义。
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《国际肝病》：随着第31届全国肿瘤防治宣传周的开展，公众对肿瘤防治全周期管理的关注度持续升温。我们关注到，近期由您担任副主编的2025年《中国肿瘤整合诊治（CACA）指南-肝癌》发布，其中详尽阐述了肝癌对症支持治疗的管理策略。作为规范化诊疗倡导者，您能否结合临床实践与本次指南，为我们解析一下肝癌围术期血小板管理的核心目标与基本原则？
刘连新教授：全国肿瘤防治宣传周是贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署、落实《健康中国行动（2019-2030年）》等文件要求的重要卫生宣传主题活动，旨在倡导群众通过全过程、全生命周期健康管理，更好地满足健康需求，保障健康生活。本次指南的发布响应了"癌防行动提质增效"战略要求，指南中包含的对症支持治疗，不仅是肝癌规范诊疗的重要环节，更是提升医疗质量、改善患者就医体验、完善诊疗体系的关键举措。通过科学、规范的对症支持管理，能够切实构建起肝癌规范诊疗的完整闭环，助力健康中国行动的深入推进。
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《国际肝病》：李教授，您作为CACA肝癌指南的编委，能否为大家分享一下，围术期血小板管理的相关机制，是否有相应的临床研究或指南为rhTPO等升板药物的临床实践提供支持？
李涛教授：肝癌等慢性肝病患者围术期血小板管理的核心机制涉及多重病理生理环节。首先，血小板减少是肝脏疾病进展的重要并发症，肝硬化、肝癌血小板减少发生率超过70%，3~4级血小板减少发生率超过23%11，主要因肝脏合成功能受损导致TPO生成减少，以及脾功能亢进引发的血小板破坏与滞留4。同时，此类患者处于脆弱的“止血再平衡”状态12——由于肝脏合成促凝因子和抗凝物质的能力下降，易被侵入性操作、感染或药物干预等出血风险因素打破，尤其在血小板计数较低时，手术相关出血甚至死亡等临床不良结局发生率显著增加10、13-15。
以rhTPO为例，多项研究为其在围术期血小板管理提供了循证依据。其肝病适应证三期研究证实，rhTPO治疗组在择期手术前达到血小板≥50×109/L的比例达92.5%，显著高于对照组的20.0%16。该药物通过特异性激活TPO受体（C-Mpl）全过程促进血小板的生成5，且具有负反馈调节机制17，血栓风险较低，治疗3天后血小板即可增加，7天后平均血小板计数可维持在50×109/L以上18，适合择期手术的升板需求。真实世界数据也显示，rhTPO长期应用可使肝病相关血小板减少症患者血小板计数在1月、6月和2年观察期均高于无治疗组，适合肝病患者长期维持稳定的血小板计数19。
目前，《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》《肝脏穿刺活检湘雅专家共识》等多项指南共识已将血小板减少归为拟行相关侵入性操作的禁忌证20-21，《肝硬化血小板减少症临床管理实用指南》等推荐针对行高风险操作的HRT患者积极纠正血小板计数22，其他指南则建议将血小板计数提升至50-100×109/L的安全阈值1、23。rhTPO因其3-5天起效的快速升板效应和可控的血栓风险，被多指南列为围术期升板药物21、22、24。特别在肝癌患者中，rhTPO不仅能降低化疗相关性血小板减少症（CTIT）的输血需求，还可减少化疗剂量调整对抗肿瘤疗效的影响25。
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《国际肝病》：目前，已有多项临床研究显示TPO类药物在提升围术期血小板水平方面具有良好的应用前景。请周教授结合经验谈一谈，在临床应用TPO类药物升血小板时有何体会？并为大家分享一下您的围术期升板药物应用策略？
周进学教授：围术期升血小板药物的选择应遵循患者个体化治疗原则，综合评估其基础病情、手术类型等患者个体特征及药物作用机制以制定针对性方案。当前临床应用的升血小板药物主要分为TPO受体激动剂（TPO-RA）与重组人血小板生成素（rhTPO），二者在作用机制及临床应用特征上存在一定差异。
rhTPO与内源性TPO高度同源的结构特性，使其能够与TPO受体的胞外段结合，引起TPO受体的构象改变并通过激活JAK/STAT、RAS/MAPK、PI3K/AKT三条下游信号通路，机制更全面，全过程刺激多能造血干细胞、巨核祖细胞、多倍体巨核细胞的发育及成熟，最终促进血小板生成26，具有起效迅速、升板效率高、安全性良好的特点，尤其适用于需在短时间内快速提升血小板水平的围术期患者。
TPO-RA作为小分子化学药物，主要通过结合TPO受体发挥作用，多用于慢性免疫性血小板减少症等的管理，但存在起效时间较慢的局限性。特别值得注意的是，《促血小板生成药物临床应用管理中国专家共识》提到，随着TPO-RA用药时间的延长，动、静脉血栓事件的发生率是未接受TPO-RA治疗患者的2~3倍，建议使用前对患者进行血栓/栓塞的风险评估26。
因此，临床决策时可综合评估手术紧迫性及患者状态进行分层管理，原则上应将血小板计数提升至侵入性操作或手术要求的安全阈值，减少出血风险，也可考虑积极进行二级预防10。对于择期手术，如预计准备期≥10-15天的患者，可考虑rhTPO或TPO-RA进行治疗，期间需动态监测血小板计数变化；而准备期较短的手术或较为大型的外科手术前，则推荐首选rhTPO以满足快速升板的需求，且与剂量呈量效关系；针对重度血小板减少的高危患者，建议实行药物干预与血小板输注的联合策略，以最大限度保障围术期安全。
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《国际肝病》：今年两会期间，您强调了人工智能（AI）在现代医疗发展中的重要作用。据了解，贵院已经引入了人工智能辅助决策等先进模式，以助力个性化治疗体系的建设。在此背景下，刘教授，您认为如何能够将“围术期血小板全程管理”与AI等新兴技术深度融合，以实现管理模式的创新与效能的提升？
刘连新教授：我院目前已经引入AI辅助决策系统，未来将致力于构建“动态监测-智能预警-精准干预”闭环管理。AI与围术期血小板管理的融合，有望为个性化治疗体系注入新动能。例如，术前AI可基于患者肝功能、血小板基线水平、凝血功能和血栓弹力图等检查，同时结合手术类型，预测出血风险并生成升板方案；术中通过实时数据分析，动态调整药物剂量及手术决策；术后利用机器学习模型，结合凝血功能变化情况，指导抗血小板治疗启动/停药时机及静脉血栓栓塞症（VTE）预防等措施。
这种深度融合不仅提升临床管理效能，更将积极推动围术期血小板管理从“经验驱动”向“数据驱动”转型，为临床决策提供更高维度的支持。
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专家简介
刘连新教授
中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）
中国科学技术大学讲席教授 医学博士 博士生导师
中国科学技术大学党委常委、副校长 生命科学与医学部党委书记
中国科学技术大学附属第一医院 （安徽省立医院）党委书记
国家高层次人才特殊支持计划入选者
教育部长江学者特聘教授
科技部中青年科技创新领军人才
科技部重大研发专项首席科学家 教育部创新团队发展计划首席科学家
国务院特殊津贴获得者 国家卫健委有突出贡献的中青年专家
中国医师协会外科医师分会副会长
中华医学会外科学分会委员、实验与转化医学学组副组长
中国临床肿瘤学会微创外科委员会候任主委
中国抗癌协会肝癌专业委员会候任主委
安徽省科学技术协会副主席
美国外科学院会员 (FACS)
英国皇家外科学院会员 (FRCS)
国际肝胆胰协会委员 (IHPBA)
国际腹腔镜肝切除委员会创始会员 (ILLS)
国际肿瘤和消化外科医师委员会委员 (IASGO)
英国肝胆胰协会荣誉会员 (GIHPBA)
李涛教授
山东大学齐鲁医院
主任医师，博士研究生导师
山东大学齐鲁医院肝胆外科主任，普外科常务副主任
中华医学会肿瘤学分会肝癌学组委员
中国医师协会外科医师分会肝脏外科专家工作组委员
中国抗癌协会胆道肿瘤整合康复专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肝癌专业委员会常委
国家癌症中心肝癌质控专家委员会委员
山东省医学会肝脏肿瘤多学科委员会副主任委员
山东省医师协会肝脏肿瘤多学科委员会副主任委员
山东省医师协会肝胆胰腔镜微创医师分会副主任委员
山东省抗癌协会肝胆肿瘤分会副主任委员
周进学教授
河南省肿瘤医院
专业技术二级岗位 主任医师 硕士生导师
学会任职：
河南省预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专委会主委
河南省医学会微创外科学分会肝胆胰学组组长
河南省生命关怀协会肝胆胰肿瘤专委会候任主委
河南省抗癌协会胆道专委会副主委兼青委会主委、消融专委会副主委
河南省临床肿瘤学会肝胆肿瘤专委会副主委
中国抗癌协会超声治疗专委会常委、胆道肿瘤整合专委会常委
中国抗癌协会肝癌专委会委员
中国胆道癌协助组专家组成员
中国医药教育协会介入微创治疗专委会常委，
中华消化外科菁英荟委员
获得荣誉：
中原医疗卫生领军人才（中原名医）
河南省卫生科技创新领军人才
河南省卫生健康中青年学科带头人
河南省“青年科技奖”
河南省肿瘤医院首届“十佳医师”
河南省肿瘤医院科技拔尖人才
杂志兼职：
《中华消化外科杂志》通讯编委，
《世界华人消化杂志》编委，
《中国普通外科杂志》编委。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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