2025年11月14-16日，第十七届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议在重庆召开。南方医科大学南方医院陈金军教授在会上作题为《重症肝病合并巨细胞病毒再激活》和《双抗治疗对肝硬化终点事件的影响》的报告，《国际肝病》特邀陈金军教授进行专访。陈金军教授从病原体筛查、风险分层到治疗时机与疗程管理，系统阐述了具有实操意义的临床路径，还对肝硬度监测指导停药、不同检测方法的合理选择等具体问题提出了独到见解，为肝病医师的临床决策提供了重要参考。

《国际肝病》

重症肝病患者中巨细胞病毒再激活的独立危险因素有哪些？临床中，该如何早期识别这类高风险患者？您如何看待目前不同检测方法的优劣以及在指导治疗时机上的价值？

陈金军教授：《国际肝病》是当前在自媒体领域表现非常出色的平台，我很愿意借此机会分享我们在临床实践与研究中的一些认识。关于重症肝病患者中巨细胞病毒再激活的问题，其实是近年来才逐渐受到关注的议题。以往大家更多将注意力集中在脓毒症、器官移植或血液系统疾病等领域。而在我们的临床实践中，终末期肝病、肝硬化失代偿及肝衰竭患者中，有时会遇到一些病情复杂的情况，例如疾病进展迅速，或发生感染后抗感染治疗效果不佳等。

我们最初尝试采用宏基因组二代测序（mNGS）这种广谱病原体筛查方法，希望从中发现可能的致病微生物。正是在这一过程中，我们注意到不少患者血液中可以检测到巨细胞病毒DNA。为验证这一发现，我们后续采用了常规定量PCR进行确认。通过系列研究，我们发现重症肝病患者中CMV再激活的比例并不低，住院的失代偿期患者中可达4.8%左右。

关于高风险患者的识别，根据我们的研究，至少有以下两点值得临床关注：第一，若肝病患者合并感染，尤其是经验性抗生素治疗效果不佳时，务必进行CMV DNA筛查，此时采用常规PCR方法即可。我们在研究中发现，合并感染的患者中CMV DNA阳性率可达7%以上，而在治疗反应不佳的患者中，这一比例甚至超过40%。第二，即使没有明确感染，若患者胆红素水平显著升高（如超过12 mg/dL），CMV DNA检出率也可达10%或更高，这类患者同样需要筛查。当然，对于其他病情恶化的患者，也建议进行筛查，毕竟常规定量PCR检测成本较低，仅需几十元。

在检测方法方面，如刚才所述，若仅关注CMV再激活，常规定量PCR已足够。不过，目前仍有医师倾向于使用mNGS，因其能覆盖更广泛的病原体，有助于全面把握患者感染情况。两种方法各有优势，需结合临床需求选择：若目标明确为CMV，PCR即可；若希望广谱排查病原体，或CMV DNA检测呈阴性但仍高度怀疑感染，则可采用mNGS进行进一步探索。

总而言之，对于肝病与消化感染科医师而言，需重视中国慢性肝病患者中CMV再激活的风险，因其可能导致病情加重，应予以充分关注。

《国际肝病》

巨细胞病毒再激活与重症肝病患者短期预后的关联性如何？抗病毒治疗能否显著改善生存率？

陈金军教授：这是一个颇具挑战性的问题。正如我在报告中提到的，虽然我们通过观察性研究，证实了在高风险人群中可检出较多的CMV DNA，并且发现CMV DNA阳性患者的短期预后更差，例如90天病死率更高、器官衰竭发生率更高，但这仅是一种相关性。根据“科赫原则”（Koch's postulates），要确立病原体与疾病的因果关系，不仅需要观察到它与不良结局的相关性，还需证明干预该病原体后能改善结局。

在我们的临床实践中，主管医师基于判断对部分患者启动了抗病毒治疗。虽然样本量很小，只有十几例患者，但我们观察到，在抗病毒治疗、尤其是CMV DNA转阴后，患者的结局确实出现明显好转。这一小样本数据提示，部分患者可能从抗病毒治疗中获益。

哪些患者需要接受抗病毒治疗？这是一个亟待回答的临床问题。我们认为，CMV DNA载量超过1000拷贝/mL的患者应当治疗，因其本身病情较重，常合并细菌感染，若不干预，病死率极高。至于载量在100-1000拷贝/mL（目前检测下限为100拷贝/mL）的患者，若合并肺炎，且肺泡灌洗液中检出CMV DNA或pp65等病毒复制标志物，提示已进展为CMV疾病，也应进行治疗。我们发现CMV DNA阳性患者更易出现肺损伤和呼吸衰竭，因此上述两类情况具有治疗指征。

是否所有CMV DNA阳性者均需治疗？目前仍需进一步研究。我们正在对CMV DNA阳性但尚无临床表现的患者进行观察，探讨其后续是否发展为CMV疾病。未来有望开展多中心干预性研究，对CMV DNA载量≥100拷贝/mL甚至≥1000拷贝/mL的患者进行抗病毒治疗，观察其能否减少器官衰竭、降低病死率。

如能通过干预验证其疗效，便符合“科赫原则”的完整逻辑闭环，从而证明CMV再激活不仅是疾病严重的标志，更是导致病情恶化的原因之一，形成恶性循环。若能打破此循环，则有望改善患者结局，这也是我们作为临床研究者应尽的责任。

关于抗病毒治疗，目前可选药物有限，主要为更昔洛韦，使用时需注意其骨髓抑制与肾损伤等不良反应。

《国际肝病》

临床中，双抗治疗对肝硬化患者的终点事件有哪些关键影响，医生在制定治疗方案时需重点平衡哪些因素？

陈金军教授：我们所说的肝硬化失代偿或肝衰竭，大多是在肝纤维化持续进展的基础上发生的。前期自然史研究表明，单纯的抗病毒治疗并不能完全阻止肝硬化的进展和失代偿的发生，对肝癌的预防作用更为有限。

抗病毒治疗属于病因治疗，通过抑制病毒复制、降低抗原水平、减轻炎症反应，从而延缓纤维化进程。然而，部分患者即便接受规范的抗病毒治疗，病情仍会进展，这说明除病毒因素外，还存在其他危险因素。其中，纤维化是极为关键的一环，特别是在肝硬化合并门脉高压的阶段，单纯的抗病毒治疗往往难以逆转已形成的病理生理改变。因此，我们需要采取多维度、综合性的管理策略，这一思路也建立在对疾病病理生理机制充分认知的基础上。

目前临床上可用的辅助治疗手段有限。在欧美国家，主要采用卡维地洛或普萘洛尔等药物降低门脉压力，以期减少失代偿事件。在中国，我们还具备一类独特优势，即多种中成药或中药复方制剂。近年来，国内已有不少高质量研究证实，部分中成药在抗病毒治疗的基础上，可进一步促进肝硬化的逆转，相关成果也发表于权威期刊，临床实践中已有不少可尝试的选项。

关于“哪些患者需要联合治疗、哪些仅需单纯抗病毒治疗”，目前尚缺乏统一标准，但我认为可遵循以下逻辑进行判断：首先，患者应已确诊肝硬化；其次，若预估其仅依靠抗病毒治疗仍难以阻止不良结局，则有必要增加干预手段。目前国内相关研究仍缺乏高级别证据支持，因此并不建议对所有患者普遍实施联合治疗，而应侧重于高风险人群。

既往研究提示，对于乙肝肝硬化患者，若预估其未来失代偿风险超过5%，即可考虑启动联合治疗。具体而言，如肝脏硬度值≥25 kPa，或脾脏硬度值≥50 kPa，这类患者发生失代偿的风险较高，联合治疗可能有助于降低相关终点事件。

多项中成药临床研究显示，联合治疗不仅有助于肝硬化的组织学逆转，理论上也能减少腹水、出血、再出血等失代偿事件的发生，甚至可能降低肝癌风险。我们此前的一些小样本及回顾性研究也支持这一观点。

因此，识别需要联合治疗的患者至关重要。如具备相应检测条件，可将肝脏硬度≥25 kPa、脾脏硬度≥50 kPa作为启动联合治疗的参考阈值之一，并在临床中进一步积累经验与证据。

《国际肝病》

双抗治疗的疗程和长期管理策略如何优化？您认为哪些肝硬化患者是接受双抗治疗的最佳人群？

陈金军教授：这本质上是一个系统性的临床管理问题。关于哪些患者可能需要接受除病因治疗之外的双抗治疗，我认为，对于肝脏硬化程度显著、门脉压力明显升高的患者，确实具有治疗的必要性。

在启动治疗后，如何开展长期管理？我在本次会上作报告时也思考了这个问题。首先，我们需要评估患者疾病进展的风险是否下降。若风险显著降低，理论上是可以考虑停药的，这也符合慢性病长期管理中的停药原则。

具体如何判断停药时机？例如，可通过定期监测肝脏硬度值。理论上，若肝硬度下降超过20%，预示患者预后将有所改善。因此，我建议每半年检测一次肝硬度，如降幅达到20%，可考虑停药，这类患者的远期结局通常较好。

脾脏硬度也可作为参考指标，但目前相关证据尚不充分。从已有的观察性数据来看，若脾脏硬度能从50 kPa以上降至40 kPa以下，患者预后也可能显著改善。当然，这仍属于临床假设，有待进一步研究验证。

在日常管理中，有明确证据支持的是，无论是单纯抗病毒治疗还是双抗治疗，均需对患者进行每半年一次的肝癌筛查、肾功能评估及肝功能监测。通过这样多维度的随访，可实现对病情的全面把握与个体化管理。

此外，正如会上胡鹏院长所提到的，AI辅助系统等新技术也有助于提升患者管理的效率与深度。借助这类技术，患者能更直观地获取自身病情数据，进而提升自我管理的主动性。从临床长远发展来看，将“专业医疗监测”与“患者自我管理”相结合，将成为进一步提升长期治疗效果的重要路径。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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