前言

 

“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

 

文章简述

 

内脏静脉血栓（SVT）是一种罕见的静脉血栓栓塞症（VTE），包括门静脉血栓（PVT）、肠系膜静脉血栓、脾静脉血栓和Budd-Chiari综合征（BCS）（Di Nisio M, et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020; 18: 1562 - 8）。SVT的治疗旨在延缓血栓进展，促进血管再通，预防VTE复发。当前针对SVT的有效管理策略仍存争议。美国胸科医师学会（ACCP）指南推荐，对有症状的SVT患者行抗凝治疗（1B级），无需对偶然发现的SVT患者行抗凝治疗（2C级）（Kearon C, et al. Chest. 2012; 142(6): 1698-1704）。在抗凝治疗方案选择上，推荐从低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）开始，逐步过渡到维生素K拮抗剂（VKAs）。国际血栓与止血学会（ISTH）最新指南指出，对于急性症状性SVT且无活动性出血征象的非肝硬化患者，建议使用全治疗剂量的直接口服抗凝药（DOACs），但其临床证据有限（Di Nisio M, et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020; 18: 1562-8）。

 

Journal of Thrombosis and Haemostasis杂志于2024年2月正式发表了一篇题为《直接口服抗凝药治疗内脏静脉血栓的有效性和安全性：一项文献汇总分析》的文章，该研究旨在评估DOACs治疗SVT的有效性和安全性。

 

Calcaterra等系统检索了PubMed、Web of Science和Scopus数据库中DOACs治疗SVT的文章，末次检索时间为2023年7月11日。使用加权平均患病率（WMP）及其95%置信区间（Cl）报告结果。共检索到1218篇文章，最终纳入13项回顾性研究、2项前瞻性研究和1项随机对照试验，共648例患者。结果显示，DOACs治疗后，SVT部分再通、SVT完全再通、VTE复发、死亡和大出血的发生率分别为60.3%、51.7%、2.8%、3.4%和5.8%。亚组分析显示，在前瞻性、回顾性、肝硬化患者、PVT患者的研究中，上述结局发生率一致。Meta回归分析显示，高龄和癌症与SVT再通率低相关；肝硬化与大出血率和死亡率增高相关。

 

综上，DOACs治疗SVT具有良好的有效性和安全性，但目前的研究结论主要基于观察性研究，仍需高质量随机对照试验来证实这一结论。

 

重要研究结果分析及其临床意义

 

1. 纳入研究的筛选过程

 

（图源自文献）

 

共检索到1218条相关文献；排除重复文献后，筛选出475条；最终纳入了16项研究（648例患者）。

 

2. 纳入研究的质量评估

 

（图源自文献）

 

纳入的16项研究中，2项为高质量研究、1项中等质量研究、13项低质量研究。

 

3. 纳入研究及患者特征

 

（表源自文献）

 

纳入的16项研究中，接受DOACs治疗的SVT患者共648例，患者人数从10到100不等，平均年龄为52岁（38-65岁），男性比率为58%（20%-80%)。中位抗凝持续时间为7.6个月（3.0-28.1月）。

 

4. 再通

 

（图源自文献）

 

8项研究报道了321例患者DOACs治疗后SVT部分再通的情况。SVT部分再通率为60.3%（95%CI：41.8%-76.3%），存在显著异质性（I²=84.9%；P<0.001），无显著发表偏倚（Egger’s P=0.866）。亚组分析显示，在前瞻性、回顾性、肝硬化患者、PVT患者的研究中，部分再通率分别为74.4%、55.8%、83.9%、64.1%，无显著差异。

 

10项研究报道了445例患者DOACs治疗后SVT完全再通的情况。SVT完全再通率为51.7%（95%CI：36.0%-67.0%），存在显著异质性（I²=87.4%；P<0.001），无显著发表偏倚（Egger’s P=0.800）。亚组分析显示，在前瞻性、回顾性、肝硬化患者、PVT患者的研究中，完全再通率分别为44.3%、54.4%、54.2%、61.6%，其中PVT患者研究中完全再通率较高。

 

5. VTE复发

 

（图源自文献）

 

6项研究报道了297例患者DOACs治疗后VTE复发的情况。VTE复发率为2.8%（95%CI：1.4%-5.9%），无显著异质性（I²=0.0%；P<0.787），无显著发表偏倚（Egger’s P=0.249）。亚组分析显示，在前瞻性、回顾性、肝硬化患者、PVT患者的研究中，VTE复发率分别为1.8%、3.7%、2.1%、2.1%，无显著差异。

 

6. 死亡

 

（图源自文献）

 

9项研究报道了395例患者DOACs治疗后死亡的情况。死亡率为3.4%（95%CI：1.6%-7.3%），无显著异质性（I²=13.2%; P=0.318），存在显著发表偏倚（Egger’s P=0.0012），通过Trim-and-Fill调整后，死亡率的WMP估计值为6.3%（95%CI：3.0%-12.6%）。亚组分析显示，在前瞻性、回顾性、肝硬化患者、PVT患者的研究中，死亡率分别为1.1%、4.6%、4.2%、4.5%，其中前瞻性研究中死亡率较低。

 

7. 大出血

 

（图源自文献）

 

16项研究报道了648例患者DOACs治疗后大出血的情况。大出血率为5.8%（95%CI：3.7%-8.9%），无显著异质性（I²=29.2%; P=0.125），存在显著发表偏倚（Egger’s P=0.010），通过Trim-and-Fill调整后，大出血率的WMP估计值为8.9%（95%CI：5.6%-13.9%）。亚组分析显示，在前瞻性、回顾性、肝硬化患者、PVT患者的研究中，大出血率分别为3.5%、6.5%、7.6%、6.2%，其中肝硬化患者、PVT患者的研究中大出血率较高。

 

8. Meta回归分析

 

（图源自文献）

 

Meta回归分析显示，高龄与SVT部分再通率低（Z：-2631；P=0.009）、SVT完全再通率低（Z：-4268；P<0.001）相关；癌症与SVT完全再通率低（Z：-2195；P=0.028）相关；肝硬化和骨髓增生性疾病与大出血率高相关（Z：2388；P=0.017；Z：3073；P=0.002）；肝硬化与死亡率高（Z：2.420；P=0.0155）相关；但是，抗凝治疗时间对SVT部分再通率（Z：-0.792；P=0.428）、SVT完全再通率（Z：-0.074；P=0.941）、大出血率（Z：0.587；P=0.557）无显著影响。

 

总结与展望

 

本研究证实了DOACs治疗SVT具有良好的有效性和安全性，可在保证治疗结局的前提下，改善患者生活质量及提高依从性。对于PVT患者，临床医生可根据肝病分期、血栓复发或进展风险、出血风险等综合评估是否进行DOACs治疗。本研究推荐采用DOACs治疗SVT，但未来仍需高质量的随机对照试验比较传统抗凝药物和DOACs对SVT患者结局的影响。

 

肝硬化门静脉血栓患病率的多中心研究单位招募

 

门静脉血栓（PVT），尤其是完全阻塞性PVT，可增加肝硬化患者门静脉压力，进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前，妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外，肝硬化PVT的患病率也尚不明确，国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。为此，北部战区总医院消化内科祁兴顺医生正在准备发起一项全国多中心研究，基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率，并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。若您对这项研究感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。

 

联系人：李医生

 

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微信：lqq52708

 

 

译文作者

 

王晓敏，北部战区总医院消化内科，大连医科大学研究生院。

 

 

《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审

 

祁兴顺，北部战区总医院消化内科主任，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师，东北大学及中国医科大学兼职博士生导师，北部战区总医院博士后科研工作站 博士后合作导师。中国科协十大代表。中国抗癌协会中西整合癌前病变专委会副主任委员，中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。入选2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才、爱思唯尔2021、2022及2023中国高被引用学者名单、2022年联勤保障部队学科中坚人才、2022年度军队高层次科技创新人才工程青年科技英才、2022年度“兴辽英才计划”青年拔尖人才。据Scopus统计，H-index为48，总共8060次引用。

 

（来源：《国际肝病》编辑部）

 

 

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