前言

 

“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

 

文章简述

 

非肿瘤性门静脉血栓（PVT）是肝硬化最常见的血栓性并发症，总体年发病率为3.7%～24.4%（Senzolo M, et al. J Hepatol. 2021; 75: 442-453）。目前，尽管其病理生理机制尚未明确，但已识别了多种危险因素。其中，有研究表明肝细胞癌（HCC）可能会增加肝硬化患者发生PVT的风险（Connolly GC, et al. Thromb Res. 2008; 122: 299 - 306; Zanetto A, et al. Liver Int. 2022; 42: 1229 - 1240; Zanetto A, et al. Dig Liver Dis. 2017; 49: 440 - 445）。然而，既往关于肝硬化PVT自然病史和临床影响的研究往往会排除HCC患者或是未对其进行单独分析，因此，PVT对HCC肝硬化患者的自然病程及预后尚不明确。

 

Hepatology杂志于2024年2月正式发表了一篇题为《非肿瘤性门静脉血栓对首次诊断为肝细胞癌的肝硬化患者自然病程的影响》的文章。该研究旨在评估首次诊断为HCC并接受腹腔镜微波消融治疗的肝硬化患者中非肿瘤性PVT的患病率、抗凝治疗的疗效以及对生存的影响。

 

Senzolo等对2015年1月至2018年12月所有在意大利帕多瓦大学医院肝胆外科和肝移植部门首次诊断为HCC并接受腹腔镜微波消融治疗的肝硬化患者进行回顾性评估。最终纳入了750例患者，其中88例患有PVT。多因素分析结果显示，在诊断HCC时PVT与治疗前肿瘤的总体积（P<0.001）和临床显著性门脉高压（P=0.005）相关。在随访期间，46例患者新发PVT，其中27（58.7%）例残存肿瘤。因此，115例患者诊断为PVT时存在HCC（88+27），其中22例进行了抗凝治疗。在未进行抗凝治疗的患者中，“完全性/进展性”PVT与患者对HCC治疗无应答相关。竞争风险分析提示，“完全性/进展性”PVT会导致更高的HCC相关或非HCC相关的死亡风险。

 

综上，HCC是肝硬化患者PVT发生和进展的独立危险因素。“完全性/进展性”PVT似乎是与死亡独立相关的因素，因此应该及时筛查和治疗PVT。

 

重要研究结果分析及其临床意义

 

1. 诊断为HCC时的PVT患病率

 

（表源自文献）

 

共纳入750例患者，其中88（11.3%）例伴有PVT。71（80.7%）例为部分性PVT。与无PVT的患者相比，PVT患者的肝功能更差、临床显著性门脉高压患病率更高和HCC分期更晚。多因素分析显示，PVT与术前肿瘤总体积（OR 1.1，95%CI：1.05～1.15，P<0.001）和临床显著性门脉高压（OR 2.9，95%CI：1.37～6.59，P≤0.005）相关。

 

2. 新发PVT

 

在随访期间，最初无PVT的662例患者中，53例新发PVT；其中7例为医源性PVT，局部治疗后的6个月内全部自行消退，其余46例新发PVT的中位时间为13.6个月（IQR：4.6～21.5）；大多数新发PVT为部分性PVT（76.1%），41.3%蔓延至其他内脏血管。

 

3. PVT进展

 

（表源自文献）

 

在134例PVT患者中（包括88例为初始诊断的PVT、46例为新发的PVT），32例缺乏影像学随访。因此，仅能对102例患者的PVT进展情况进行分析。其中，27（26.5%）例患者接受抗凝治疗、75（73.5%）例未接受抗凝治疗。

 

4. 抗凝治疗后PVT进展

 

随访结束时，在27例接受抗凝治疗的PVT患者中，15（55.6%）例PVT改善、2（7.4%）例PVT进展、10（37%）例PVT保持稳定。排除27例患者中5例诊断为新发PVT时HCC已完全缓解的患者，对剩下的22例进行分析；其中17（77.3%）例使用低分子肝素治疗、2（9.1%）例使用磺达肝癸钠治疗、3（13.6%）例使用维生素K拮抗剂治疗，抗凝治疗的中位时间为10个月（IQR：8～18）。随访结束时，10（45.5%）例PVT改善、2（9%）例PVT进展、10（45.5%）例PVT保持稳定。

 

5. 未接受抗凝治疗的PVT进展

 

在75例未接受抗凝治疗的患者中，47（62.7%）例PVT进展、5（6.7%）例PVT改善、23（30.6%）例PVT保持稳定。排除75例患者中14例诊断为新发PVT时HCC已完全缓解的患者，对剩下的61例进行分析；其中34（55.7%）例PVT进展、6（9.8%）例PVT改善、21（43.5%）例PVT保持稳定。PVT进展率显著高于抗凝治疗组（P<0.001）。

 

6. 生存分析

 

在随访期间，300（40%）例患者死亡，其中123例死于HCC进展。

 

PVT（HR 1.62，95%CI：1.14～2.31，P=0.008）、Child-Pugh分级（HR 1.77，95%CI：1.32～2.37，P<0.001）、ALBI评分（HR 1.55，95%CI：1.01～2.37，P=0.045）、AFP（HR 1.2，95%CI：1.10～1.40，P≤0.001）、HCC结节最大直径（HR 1.16，95%CI: 1.10～1.23，P<0.001）和HCC结节数目（HR 1.124，95%CI：1.03～1.21，P=0.004）是死亡的独立预测因素。PVT患者6个月和12个月的存活率分别为78%和65%，而在随访期间未发生PVT的患者存活率分别为92%和81%。

 

当评估PVT进展状态时，“完全性/进展性”PVT是死亡的独立预测因子（HR 3.40，95%CI：2.39～4.83，P<0.001）。当评估末次随访的血管闭塞程度时，部分性PVT（HR 1.62，95%CI：1.11～2.35，P=0.012）和完全性PVT（HR 3.41，95%CI：2.31～5.04，P<0.001）都是死亡的独立预测因子，此外还有Child-Pugh分级、ALBI评分和HCC负荷。

 

总结与展望

 

这项研究结果支持HCC患者的肿瘤病灶体积与PVT风险相关。若该结果被未来的研究所证实，则需对HCC患者进行血栓预防。此外，未使用抗凝治疗和肿瘤进展会增加HCC患者的PVT进展风险，因此，所有伴有PVT的HCC患者都应该及时接受抗凝治疗。未来的研究应考虑PVT对HCC患者的重要性，并探讨PVT防治的建议。

 

肝硬化门静脉血栓患病率的多中心研究单位招募

 

门静脉血栓（PVT），尤其是完全阻塞性PVT，可增加肝硬化患者门静脉压力，进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前，妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外，肝硬化PVT的患病率也尚不明确，国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。为此，北部战区总医院消化内科祁兴顺医生正在准备发起一项全国多中心研究，基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率，并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。若您对这项研究感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。

 

联系人：李医生

 

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译文作者

 

宁文，北部战区总医院消化内科，大连医科大学研究生院。

 

 

《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审

 

祁兴顺，北部战区总医院消化内科主任，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师，东北大学及中国医科大学兼职博士生导师，北部战区总医院博士后科研工作站博士后合作导师。中国科协十大代表。中国抗癌协会中西整合癌前病变专委会副主任委员，中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。入选2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才、爱思唯尔2021及2022中国高被引用学者名单、2022年联勤保障部队学科中坚人才、2022年度军队高层次科技创新人才工程青年科技英才、2022年度“兴辽英才计划”青年拔尖人才。据Scopus统计，H-index为48，总共7904次引用。

 

（来源：《国际肝病》编辑部）

 

 

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