编者按

 

慢性HBV感染是全球性的公共卫生问题，同时也是导致肝硬化和肝癌等终末期肝病的主要病因，严重威胁人类健康。近年来，随着“临床治愈”概念的提出，目前认为临床治愈是慢性乙型肝炎患者的理想治疗终点，但实现临床治愈面临着巨大的挑战。在第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会上，河北医科大学第三医院南月敏教授在主题报告中，介绍了当前慢性乙型肝炎诊疗的最新进展，并且针对慢性乙型肝炎能否停药及其相关研究进行了精彩解读。本刊特邀请南月敏教授就此话题进行了专访，总结了现阶段慢性乙型肝炎患者实现安全停药以及临床治愈的方法，并且探讨了实现临床治愈的新策略，为未来全面实现慢性乙型肝炎的临床治愈指明方向。现将内容整理成文，以飨读者。

 

《国际肝病》

慢性乙型肝炎患者应该积极地进行抗病毒治疗是目前各大指南的共识。然而有关慢性乙型肝炎能否停药及其相关研究仍有争议。基于目前的研究进展，您认为在满足哪些前提条件下，我们可以考虑让患者停药？

 

南月敏教授：这是一个非常好的问题。在乙肝患者治疗的过程中，首先要明确患者属于哪个免疫学分期或者是临床分期，如果是HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，一般基本疗程可能需要4年以上，如果治疗1年获得了HBV DNA转阴，随着治疗时间的延长，HBeAg也实现了转换，当治疗达到4年时，可以根据患者的停药意愿，再考虑其HBsAg的水平，如果患者HBsAg也实现了转阴，也就是说实现了临床治愈，这就是一个比较安全的停药节点。如果患者HBsAg未能实现转阴，即未能实现临床治愈，而又希望能够停药，那么患者的HBsAg最好达到< 100 IU/mL，这种情况下停药的安全性比较高，但仍有复发的风险或者疾病进展的风险，所以尽管停药，但仍需要密切监测，必要时可能需要重新启动抗病毒治疗。

 

其次，对于HBeAg阴性的患者而言，我们的停药标准就相对简单些，首先观察的指标是HBV DNA转阴，也就是实现了病毒学应答，在此基础上如果患者实现了HBsAg阴转，即实现了临床治愈，当然有条件的情况下，我们可以做肝组织学检查，以明确是否有明显的炎症以及评估肝纤维化的情况，如果患者处于纤维化进展期，此时最好不能停药。

 

再次，对于肝硬化患者，只要HBsAg阳性就应该进行抗病毒治疗，并且由于已经存在肝硬化，不管是代偿期还是失代偿期，均建议患者长期治疗。

 

总的来说，所谓的停药只是针对比较轻型的慢性乙型肝炎患者，在获得病毒学、血清学和生化学或者联合肝组织病理学应答的基础上才可以考虑停药，同时还需要密切监测，最少3~6个月一次，这样才能实现安全停药。

 

《国际肝病》

为了更好地指导慢性乙型肝炎患者接受临床治疗，请您分别谈一谈长期治疗的优势和停药的风险？

 

南月敏教授：正如在前面所谈到的，不同人群有相应的停药原则，患者能否停药，首先要评估病情，如果患者病情比较稳定，没有明显的肝纤维化或肝硬化，在密切监测的前提下才可以考虑停药。总体来说，HBeAg阳性患者的停药复发风险较高，所以一般不建议这类人群停药。此外，还有一个规律，即随着患者年龄的增大，停药复发的风险就越高；疾病越重、治疗时间越短，患者的复发风险也越高。一旦出现停药后复发，可能会带来肝脏的急性炎症，甚至可能出现慢加急性肝衰竭。临床上很多慢性乙型肝炎患者，尤其是肝脏炎症、纤维化程度较重或有肝硬化的患者，在停药后容易发生肝衰竭难以救治的情况。

 

因此，我们提倡慢性乙型肝炎患者坚持长期治疗，以期在最大限度地抑制病毒复制，保持病情长期趋于稳定；甚至部分患者在炎症控制的基础上，肝纤维化出现逆转，患者的预后有了显著改善，不仅肝硬化并发症和肝癌的风险明显降低，患者的生存时间也有显著延长，生活水平也有了极大改善。

 

目前，我国的口服抗病毒治疗药物价格非常低廉，同时也实现了医保的覆盖，长期服药也不会给患者带来经济上的负担；另一方面，现有的口服抗病毒药物基本上是每天一片，患者坚持规范服用及依从性较好。综上所述，为了使慢性乙型肝炎患者的病情处于长期稳定、甚至逆转的状态，抗病毒治疗时间越长越好。

 

《国际肝病》

您认为我们距离有限的慢性乙型肝炎抗病毒治疗还有多远？还需要进行哪些方面的努力？

 

南月敏教授：我国指南明确指出，慢性乙型肝炎治愈包括完全治愈（又称为病毒学治愈）和临床治愈（又称功能性治愈或免疫学治愈）。完全治愈即血清HBsAg检测不到、肝内和血清HBV DNA清除，肝内cccDNA清除、血清抗-HBc持续阳性，伴或不伴抗-HBs出现。截止到目前，对于部分慢性乙型肝炎患者实现有限疗程是可以实现的，有些优势人群已经获得了HBV DNA检测不到，或者HBsAg转阴，实现了临床治愈。但是目前来说，只有部分患者可以追求临床治愈。如果患者治疗前的病毒载量非常高、HBeAg阳性、HBsAg水平也非常高，要实现有限疗程的临床治愈是比较难的。因此，在临床实践中，我们要做到积极地和患者沟通，让他们对于抗病毒治疗有合理的预期和良好的心态。

 

近年来，在乙肝新药研发方面涌现出了比较多的进展，其中很多新药已经进入了II期、III期临床试验阶段。关于未来的治疗策略上，依靠单药实现临床治愈仍然比较困难，可以在现有药物如核苷/核苷酸类似物或联合干扰素基础上，联合新型的siRNA干扰药物或者联合靶向不同病毒复制节点的药物进行抗病毒治疗。通过联合多种作用机制的药物，有望实现更广泛人群的临床治愈，以及有限疗程的抗病毒治疗。但是同时我们也应该看到，实现慢乙肝的完全治愈，在新药研发方面可能还有很长的路要走。

 

 

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