编者按

 

白蛋白由肝脏合成，作为人体血浆中最丰富的蛋白质，它具有渗透性生理功能和非渗透性生理功能。随着慢性肝病的进展或急性肝病失代偿的发生，白蛋白数量和结构发生变化，最终导致“有效白蛋白”浓度降低。作为人体最关键的血浆蛋白，人白蛋白溶液现已被列入肝病和胃肠病的药物列表中，应用到肝脏疾病的多种并发症中，但仍然需要大量研究明确不同肝病及肝硬化阶段中白蛋白治疗的剂量、频率和疗程，以寻求适合不同人群的最佳治疗方案。在近期举行的第十届华夏上海肝病论坛暨肝衰竭及其并发症诊治进展论坛上，本刊邀请首都医科大学附属北京地坛医院谢雯教授围绕白蛋白与有效白蛋白在肝硬化复代偿中的意义展开深入探讨。

 

《国际肝病》

请您介绍一下白蛋白与有效白蛋白的定义及其各自水平变化所反映的临床意义？

 

谢雯教授：白蛋白和有效白蛋白在医学领域具有重要的临床意义。白蛋白是血浆中最主要的蛋白质成分，其正常值为35～50g/L，在维持人体营养与渗透压、参与代谢物质和营养物质的交换与运输等方面发挥重要作用。除了肝脏疾病领域，白蛋白在烧伤、肾脏疾病和心血管系统疾病等领域也有广泛应用。白蛋白占血浆总蛋白质含量的一半以上，是血浆胶体渗透压的重要组成部分，调节体液的分布。此外，白蛋白还具有结合、运输和解毒许多内源性和外源性分子的功能，是主要的循环抗氧化剂，能够调节免疫和炎症反应，并有助于内皮细胞稳定和血管完整性。这些功能的实现与其独特的分子结构密切相关。长期以来，低蛋白血症一直被认为是失代偿性肝硬化的主要特征，然而，在失代偿期肝硬化等疾病中，除了数量变化外，由于全身炎症和氧化应激，循环白蛋白的分子结构也会受到广泛的损伤，功能也受到影响。因此，有效白蛋白（eAlb）的概念被提出，即呈现结构和功能完整的白蛋白。有效白蛋白是白蛋白起重要作用的最主要的部分。

 

有效白蛋白的概念从2012年提出至今，对其认识逐渐深入。然而，目前对有效白蛋白的占比仍缺乏深入的认识和研究，并且测定有效白蛋白的技术也比较复杂，因此通过白蛋白测定总量进行换算。2021年《肝病学杂志》发表的一篇文献提到，有效白蛋白在正常人中占比可能达到49%，远低于预期。在轻度肝脏功能损伤患者中，有效白蛋白占比与正常人基本接近；但在急性肝功能损伤的患者中比例可能会下降到37%-39%之间；在慢性肝衰竭患者中占比则不到30%。因此，有效白蛋白在正常人群、轻度肝脏损伤的慢性肝病患者以及慢加急性肝衰竭患者中占比不同。

 

此外，研究指出，有效白蛋白水平＞0.81 g/L的慢加急性肝衰竭患者30天存活率显著高于＜0.81 g/L的患者。同时，有效白蛋白相比总白蛋白对慢加急性肝衰竭患者的30天及90天的预后有更好的预测作用。90天预后预测的界定值是0.77 g/L。研究结果表明，有效白蛋白在人体内的含量远低于白蛋白的含量。进一步深入研究有效白蛋白的占比和测定技术对于提高疾病的诊断和治疗水平具有重要意义。

 

《国际肝病》

与白蛋白相比较，有效白蛋白在临床上还具有哪些潜在的临床价值？

 

谢雯教授：有效白蛋白是近年来逐渐受到关注的研究领域，尽管起步仅约10年，但其在医学领域的重要性不容忽视。由于缺乏简单、公认、客观的检测方法，有效白蛋白在临床上的普遍检测仍是一个挑战，目前主要应用于科研领域。有效白蛋白的检测需要质谱分析和磁共振技术等高级手段，这限制了其在临床的广泛应用。然而，随着技术的不断进步，有望开发出更简便的检测方法，使其在临床实践中发挥更大的作用。有效白蛋白的预测作用主要体现在以下几个方面：

 

首先，有效白蛋白的降低可能先于总白蛋白的降低，从而有助于及早发现并治疗疾病。其次，有效白蛋白可以预测重症肝病患者的远期预后，例如在慢加急性肝衰竭患者中，有效白蛋白可以预测30天和90天的存活率，希望在肝硬化患者再代偿研究中有效白蛋白同样具有优于白蛋白的预测作用，例如用12周或24周的有效白蛋白的水平来预测48周、72周甚至96周的预后。此外，有效白蛋白有可能预测疾病是否出现相关的并发症。例如，当失代偿患者出现自发性细菌性腹膜炎（SBP）时，病情可能会急剧恶化。此时，如果发现有效白蛋白显著下降，可能意味着患者的免疫功能受到了一定影响，使他们更容易受到细菌和病毒等感染病原体的侵害。在这种情况下，及时进行治疗可能会更有助于控制病情，防止并发症的进一步发展。最后，市售白蛋白的有效白蛋白成分可能并不像人们期望的那么高，因此，通过有效白蛋白含量对市售白蛋白进行质量评价也是未来研究的重要方向。

 

《国际肝病》

在肝硬化患者中，白蛋白水平常呈现出降低的状况，白蛋白的规范化治疗受到越来越多的关注。那么在哪些情况下，需要给患者进行输注白蛋白？

 

谢雯教授：在肝病领域，尤其是肝硬化患者，白蛋白的使用相当普遍。目前，对于白蛋白的输注，医生们通常遵循一定的标准，即对于有腹水的患者，当白蛋白水平低于30 g/L时进行输注；而对于没有腹水的患者，当白蛋白低于25 g/L时开始输注。这样的治疗观念在一定程度上受到中国医保报销政策的制约。根据医保政策，当白蛋白低于30 g/L且伴有腹水时，可以报销白蛋白的输注费用。然而，近期的几项大型临床研究对这一阈值提出不同看法。例如欧洲的ANSWER研究采用按需输注白蛋白的方法，使患者的白蛋白水平达到40 g/L，结果显示这能显著降低患者的长期死亡率、并发症发生率。

 

在我们的肝硬化再代偿研究中，我们也发现了一个有趣的现象：在120周达到再代偿的人群与未达到再代偿的人群相比，从12周开始，他们的白蛋白水平就有所不同。我们发现，在24周时，白蛋白水平达到34 g/L的人群，在120周后获得再代偿的几率显著高于白蛋白低于34 g/L的人群。基于这些研究结果，我们提出了一个问题：对于中国的肝硬化失代偿人群，提高白蛋白的输注阈值是否更有利于患者的长期预后、生活质量和减少并发症的风险。为此，我们计划进行新的临床研究以深入探索这一问题。因此，白蛋白的输注阈值究竟应该设在什么水平，仍是一个需要临床进一步探讨的问题。

 

《国际肝病》

在白蛋白的规范化治疗中，常容易出现哪些误区？有哪些需要注意的事项？

 

谢雯教授：关于白蛋白输注，普遍存在一个误区，即认为白蛋白非常昂贵，因此只应在白蛋白水平极低、疾病严重时使用。然而，我们提倡预防胜于治疗，对于白蛋白的使用，我认为应该关口迁移。为了支持这一观点，我们需要临床循证医学数据来证明早期输注白蛋白并维持在一个稳定的阈值，可以带来更好的临床结局。目前，关于白蛋白输注的标准，如我们的研究中提到的白蛋白达到34 g/L以上才能达到输注标准，或者欧洲ANSWER研究中维持在40 g/L的水平，与正常人群相当，这些都需要更多的循证医学数据进行决策。这不仅关乎到患者的治疗效果，还涉及到卫生经济学的问题。现在的实际情况是，我们国家的肝脏疾病患者往往在疾病的终末期花费巨大，但治疗效果并不理想。因此，我们应该反思对白蛋白的临床使用方法。如果在早期就采取措施避免进一步的失代偿，或者帮助患者达到再代偿状态，这才是我们对肝硬化患者的治疗理念的真正更新。

 

总结来说，对于白蛋白的临床使用，我们需要重新思考并更新我们的治疗理念。早期、适量地使用白蛋白，并基于临床循证医学数据进行决策，不仅可以提高治疗效果，还能为患者节省医疗费用。这是我们未来治疗肝硬化患者的方向。

 

《国际肝病》

对于慢性肝病肝硬化患者，饮食方面加强营养补充蛋白质是否具有积极的意义？

 

谢雯教授：慢性肝病肝硬化患者饮食方面加强营养补充蛋白质也非常重要。肝病医生的培养涉及多个方面的培训，其中关注患者的营养状态和精神状态是至关重要的。随着医疗观念的转变，我们不仅要关注疾病的控制，还要关注患者的整体状况，包括他们的自我感觉和生活质量。对于肝硬化患者，通过饮食调整和功能蛋白质的补充，可以改善他们的营养状况和自身蛋白质的合成功能，这对患者康复具有重要意义。因此，在肝病领域，功能性蛋白质的补充是一个值得深入研究的领域，它不仅适用于肝硬化患者，也适用于其他慢性疾病患者。

 

 

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。