编者按

 

由中华医学会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合主办、四川省医学会承办、四川大学华西医院协办的“第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”于2023年12月22-24日在四川省成都市召开。本次会议将是我国病毒性肝炎及肝病、以及感染性疾病领域国内水平最高的学术盛会，大会邀请国内外著名学者就目前病毒性肝炎和肝病学以及感染病学研究的最新进展及热点问题进行学术报告，并开展专题研讨，全方位展现学科领域的最新成就和发展趋势。四川大学华西医院罗薛峰教授是参与Baveno VII共识意见的制定的中国学者之一，于本次会议分享了经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的应用进展，特整理如下，以飨读者。

 

从Baveno谈TIPS治疗进展

 

Baveno系列是全球门静脉高压权威指南，确定门静脉高压症关键事件的定义，审查有关门静脉高压症自然病程、诊断和治疗方式的现有证据，为开展临床试验提出循证建议，并发布门静脉高压管理的共识意见。BavenoⅠ(1990年)、Ⅱ(1995年)、Ⅳ(2005年)、Ⅵ(2015年)共识会议在意大利Baveno召开，Baveno Ⅲ(2000年)、Ⅴ(2010年)会议在意大利Stresa召开。受限于新冠疫情及防控措施，《Baveno VII门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化管理》延期线上发布。会议讨论的主题^[1]包括肝静脉压力梯度（HVPG）作为金标准的价值及其适应证、非侵入性方法预测临床显著门静脉高压（CSPH） 和代偿期进展性慢性肝病（cACLD）、病因和非病因治疗对肝硬化病程的影响、预防首次失代偿事件、对急性静脉曲张破裂出血的处理、预防进一步失代偿、内脏静脉血栓形成及其他肝脏血管性疾病的诊断和治疗。

 

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。此次Baveno VII中频繁提及TIPS，尤其在静脉曲张破裂出血，顽固性/复发性腹水及肝脏血管性疾病（布加综合征，门静脉血栓）的治疗方面调整了TIPS相关的应用共识。

 

TIPS在静脉曲张出血早期治疗中的应用

 

Baveno VII首次提出，所有急性静脉曲张出血患者均应完善增强CT或MRI检查，了解有无肝细胞癌、门静脉血栓和自发性门体分流道，以指导后续治疗方案。2016-2019年间，回顾性分析华西医院832名肝硬化及急性静脉曲张出血（AVB）患者，5天治疗失败率为21.9%，6周死亡率为13.6%（n=113），其中61.9%死于出血，18.6%死于肝衰竭（图1）。门静脉血栓和肝细胞癌均为患者6周内死亡的独立危险因素。

 

图1. 华西医院数据

（引自讲者幻灯）

 

Child-Pugh C级肝硬化患者或B级肝硬化患者合并内镜下活动性出血，即使初步内镜联合药物治疗成功，再出血和死亡等不良预后的风险仍然很高。一项欧洲9个中心的研究[2]评估了TIPS在这类高危患者中的早期应用。该研究在病人入院后24小时内，将63例接受血管活性药物加内镜治疗的肝硬化合并急性静脉曲张出血患者随机分为早期TIPS组和药物治疗+EBL组（n=31）。在16个月的中位随访期间，药物治疗+EBL组中有14例患者（50%）发生再出血或出血控制失败，而早期TIPS组中有1例患者（3%）发生再出血（P=0.001）。药物治疗+EBL组12例患者死亡，早期TIPS组4例（P=0.01）。药物治疗+EBL组的1年生存率为61%，而早期TIPS组为86% （P<0.001）。药物治疗+EBL组在重症监护病房的天数和随访期间住院时间的百分比明显高于早期TIPS组。两个治疗组在包括肝性脑病在内严重不良事件方面无显著差异。结果表明，在这些因急性静脉曲张出血住院且治疗失败风险高的肝硬化患者中，早期使用TIPS可降低静脉曲张出血风险，改善生存率而不增加肝性脑病风险，显著降低治疗失败和死亡率。

 

图2. 早期TIPS组和药物治疗+EBL组静脉曲张再出血率及生存率的比较^[2]

 

这项研究得到学术界广泛关注，多项前瞻性和回顾性研究验证了早期TIPS的理念。对于Child-Pugh评分为B和活动性出血（CP-B+AB）的患者，早期/优先TIPS的获益尚存争议。一项荟萃分析^[3]纳入1327名患者（310名接受了优先TIPS治疗，1017名接受了药物+内镜治疗），比较优先TIPS与内镜加非选择性β受体阻滞剂在肝硬化伴急性静脉曲张出血高危患者（CP-B+AB或Child-Pugh C，低于14分）中的效果。结果表明，与药物+内镜相比，优先TIPS显著改善了肝硬化合并急性静脉曲张出血高危患者1年生存率（HR:0.443；95%CI：0.323-0.607；P<0.001），并没有增加肝性脑病的风险。

 

基于此，Baveno VII修订：EV、GOV1和GOV2 急性出血，符合以下任一标准（Child-Pugh C<14 分，或Child-Pugh B > 7分初次内镜下有活动性出血，或 HVPG>20 mmHg），应在72 h（理想情况下< 24 h）内行优先TIPS（pTIPS）。新增：满足pTIPS标准的患者，慢加急性肝衰竭（ACLF）、入院时发生肝性脑病（HE）和高胆红素血症不应考虑为pTIPS 的禁忌证。

 

TIPS在肝硬化合并腹水治疗中的应用

 

腹水是肝硬化常见并发症，年发生率5-10%，肝硬化合并腹水患者1年、5年死亡率分别为30%和70%，而顽固性腹水患者中位生存时间仅为6个月。

 

腹腔穿刺放腹水仍然是顽固型腹水的有效治疗方法，也是快速、有效缓解患者腹胀的方法。大量腹腔穿刺放液（LVP）后的常见并发症是低血容量、肾损伤及大量放腹水后循环功能障碍。对于伴大量或张力性腹水患者，大量放腹水联合人血白蛋白治疗，可明显缓解患者的临床症状。但腹腔穿刺大量放液、腹水超滤浓缩回输等需要反复多次治疗，容易导致感染，并发症较多，且不能解决患者腹水产生的根本原因，治疗效果不佳。近年来研究发现TIPS通过降低门静脉压力进而缓解腹水，并改善肾脏灌注，延长生存时间。

 

几项随机对照试验[4]比较了TIPS与LVP在肝硬化难治性腹水患者中的应用。研究通过对4项随机对照试验的个体患者数据进行荟萃分析，比较TIPS和大容量穿刺在肝硬化难治性腹水患者中的效果。研究共纳入305例患者，其中149例行TIPS, 156例穿刺治疗。结果表明，张力性腹水在42%的TIPS患者和89%的穿刺患者中复发（P<0.0001）。TIPS组65例死亡，穿刺组78例死亡。TIPS组无移植生存的概率显著提高（P=0.035）。对单个患者数据的荟萃分析进一步证明了先前研究发现，表明TIPS可显著提高肝硬化难治性腹水患者的无移植生存期（图3）。

 

图3. TIPS改善肝硬化顽固性腹水患者无移植生存期

（引自讲者幻灯）

 

对于肝肾功能良好的难治性腹水患者，TIPS也有相关的临床应用。一项研究[5]纳入60例Child-Pugh评分<11、血清胆红素<3 mg/dl、肌酐<1.9 mg/dl的肝硬化难治性腹水患者，将患者随机分配到TIPS组（n=30）或大容量穿刺加白蛋白组（n=30）。主要终点是生存期，次要终点是对治疗的反应和肝性脑病的发展。结果表明，17例TIPS治疗和21例穿刺治疗在研究期间死亡。TIPS组1年和2年的累计生存率分别为80%和64%，穿刺组为49%和35%（P<0.005）。TIPS治疗腹水的效果明显优于穿刺治疗（P< 0.005）。穿刺组治疗失败的发生率更高，而TIPS组肝性脑病的发生率更高。所以，在肝肾功能良好的肝硬化难治性腹水患者中，TIPS比大容量穿刺更能提高生存率并更好地控制腹水。

 

关于TIPS是否能增加肝硬化复发性腹水患者的生存时间，一项对62例肝硬化患者前瞻性研究中[6]，患者被随机分配到TIPS组（n=29）或LVP+白蛋白组（LVP+A，n=33），主要研究终点是术后1年无肝移植生存率。TIPS组达到主要终点的患者比例（93%）高于LVP+A组（52%）（P=0.003）。LVP+A组患者发生门脉高压相关出血的比例（18% vs. 0%；P=0.01）或疝相关并发症（18% vs. 0%；P=0.01）相对于TIPS组较高。LVP+A组患者住院天数（35天）是TIPS组（17天）的两倍（P=04）。与重复LVP+A的患者相比，TIPS增加了肝硬化复发性腹水患者1年无移植生存率（52% vs. 93%）（图4），这些发现支持TIPS作为此类患者的一线干预措施。国内外相关指南均推荐TIPS作为治疗肝硬化顽固性或复发性腹水的有效方法（图5）。

 

图4. TIPS组和LVP+A组的无肝移植生存概率^[6]

 

图5. 国内外指南中对TIPS治疗腹水的应用建议

（引自讲者幻灯）

 

TIPS在肝硬化伴门静脉血栓（PVT）治疗中的应用

 

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化常见的严重并发症之一。由于肝硬化本身存在凝血障碍与出血风险的矛盾，使得肝硬化PVT患者的抗凝治疗难以实施。尽管越来越多的研究结果表明抗凝治疗可促进门静脉再通、改善肝功能，但肝硬化PVT患者抗凝治疗的最佳治疗时机和药物仍未确定。

 

肝硬化合并PVT是否需要接受TIPS，需要综合考虑门脉高压并发症（静脉曲张出血、腹水），门静脉血栓严重程度及肝移植需求。对门脉高压并发症难以控制，门静脉血栓严重的患者应优先TIPS干预，既可以较好的降低门静脉压力，缓解门脉高压并发症，也能够廓清门静脉血栓，恢复相对正常的血管条件，有利于肝移植。

 

总结

 

综上所述，TIPS是治疗门脉高压及其相关并发症（如胃食管静脉曲张破裂出血、顽固性胸腹水等）的有效方法，尤其是门静脉高压症危重症中的应用越来越广泛。肝硬化急性静脉曲张出血患者需重视影像评估以指导治疗和评估预后，优先TIPS策略可改善急性出血高危患者生存率；早期TIPS可用于治疗复发性腹水；门静脉血栓患者，TIPS可以缓解门脉高压并发症，并开通门静脉争取肝移植手术机会。

 

参考文献：

 

[1] de Franchis, R., et al. J Hepatol. 2022.

 

[2] Garcia-Pagan, J.C., et al. N Engl J Med. 2010 362(25): p. 2370-9.

 

[3] Nicoara-Farcau, O., et al. Gastroenterology. 2021. 160(1): p. 193-205.

 

[4] Salerno, F., et al. Gastroenterology. 2007, 133(3): 825-834.

 

[5] Yoshiyuki Narahara, et al. J Gastroenterol. 2011 Jan; 46(1):78-85.

 

[6] Christophe Bureau, et al. Gastroenterology. 2017 Jan; 152(1).

 

[7] Luo, X., et al., Radiology, 2015 Jul;276(1):286-93.

 

 

专家简介

 

罗薛峰

 

四川大学华西医院

 

医学博士、副教授、博士研究生导师；巴塞罗那Hospital Clinic访问学者 

 

Baveno 7专家组成员，

 

中国医师协会介入医师分会 委员

 

中华医学会肝病学分会 肝病相关消化疾病协作组委员兼秘书

 

中华医学会肝病学分会 肝病基础医学与实验诊断协作组委员

 

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会 门脉高压专委会常委

 

四川省医促会消化分会 常委兼秘书长

 

于《Hepatology》,《Journal of Hepatology》,《Radiology》等SCI收录期刊发表论文60多篇。

 

作为主要执笔人参与《Baveno VII》、《TIPS中国临床临床实践》等多部国内外指南，参编《Portal hypertension》,《Cardio-Hepatology》等多部专著。

 

2018年UEG “Best Abstract Presentation Prize”,2019年”BEST of DDW“，2021年中国介入新锐，2021年中国静脉介入新锐。

 

2019年四川省科技进步一等奖，2022中华医学会科技进步一等奖

 

 

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