编者按

 

剑南山水，千门入画。2023年12月22-24日，由中华医学会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合主办的“第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”在天府之国成都隆重召开。众所周知，慢性乙型肝炎（CHB）是由HBV引起的、以肝脏受累为主的乙类传染性疾病。CHB患者如果没有及时有效的抗病毒治疗，疾病会逐渐进展为肝硬化、肝衰竭甚至肝癌。越来越多的临床研究表明，血清谷丙转氨酶（ALT）水平不能完全代表肝组织炎症情况，且不能反映肝纤维化程度。对于ALT正常的CHB患者，疾病仍存在隐匿进展，如不及时治疗，仍然可影响部分患者的长期生存。在本次大会上，四川大学华西医院陈恩强教授针对当前“扩大ALT正常CHB人群抗病毒治疗的利与弊”进行了专题报告。本刊特邀请陈恩强教授进行了专访，针对该议题进行了精彩讲解。

 

《国际肝病》

目前我国CHB患者中ALT正常的比例大概是多少？这类人群的临床特征有哪些特点？

 

陈恩强教授：这是个非常好的问题。的确，我国香港学者做过一项大样本研究显示，在我国CHB患者中ALT正常的比例大概在50%~60%之间，可见这部分人群是非常庞大的。个人的临床体会是，在初治的CHB患者中80%~90%者血清ALT水平是在正常范围内，高于正常值上限两倍以上者反而相对少见了。所以如果大家有兴趣的话，我们可以合作开展一个全国性的多中心研究来把这个临床问题搞清楚。总的来说，该类人群非常庞大，所以我国最新版的乙肝防治指南也重点关注了这一类特殊人群。

 

那么，这类人群的临床特征有哪些特点呢？首先，由于肝脏是一个“沉默的”器官，肝脏内并没有痛觉神经分布，因此ALT正常的患者一般来说并没有什么特异的症状和体征。其次，从肝穿刺活检的角度来说，ALT正常的患者和 ALT持续异常的患者相比，肝脏存在炎症和纤维化的比例更低，程度也相对较轻。第三，在HBeAg阴性患者中，ALT正常者，HBV DNA水平总体上偏低，而ALT水平升高者，其HBV DNA水平相对较高。

 

《国际肝病》

ALT正常意味着什么？它是否能作为CHB人群进行抗病毒治疗的指征呢？

 

陈恩强教授：普通人群常认为，ALT处于正常范围内意味着他们的肝脏是健康的，肝功能是正常的；然而，对于CHB患者而言，ALT正常只能说明他们的肝脏炎症总体来说可能相对较轻，这时我们会结合其他的一些检查来评估患者的肝脏究竟有没有损伤，包括大家非常熟悉的肝穿刺活检。此外还有很多新的血清标志物可以帮助我们来评价肝脏的炎症损伤及其程度。总的来说，ALT正常只能代表肝脏损伤的程度可能相对较轻，但并不等同于肝脏是健康的。所以，对于ALT正常的CHB患者，我们仍然需要密切关注。

 

血清ALT水平一直是CHB人群是否启动抗病毒治疗的指征之一。对于非肝硬化CHB而言，如果ALT增高，我们排除了其他原因引起的可能，这种情况下，只要血清中检测到了HBVDNA，通常还是会建议患者启动抗病毒治疗的。对于那些偶尔一次检查发现ALT增高，尤其是增高程度并不明显的CHB患者，我们有的时候也会建议暂时观察，比如1月后复查肝功能，如果ALT仍然异常，且确实找不到其他原因可以解释，这种情况下我们才会建议开始抗病毒治疗。对于血清ALT水平正常的患者，启动抗病毒治疗我们还是相对谨慎的。我们一般会建议患者完善更多的检查项目来全面评估肝脏状态和病情严重程度，同时对患者进行疾病科普，帮助他们了解抗病毒治疗的目的，长期服药和定期复查的重要性。所以说，我们不会只看血清ALT水平，尤其血清ALT正常的患者，我们更需要其他指标来帮助我们评估是否启动抗病毒治疗。

 

《国际肝病》

我国2022新版慢乙肝防治指南进一步明确扩大抗病毒治疗的指征，其中对于ALT正常的CHB也进行了抗病毒治疗的指引。那么请您谈谈扩大ALT正常CHB人群抗病毒治疗的主要基于哪些考虑？

 

陈恩强教授：我国慢乙肝防治指南（2022年版）进一步明确扩大了抗病毒治疗的指征，尤其对ALT正常的患者，比如说年龄>30岁、有肝硬化家族史的人群等，提出了非常积极的治疗建议，个人认为这是个好事，因为HBV感染的持续存在已经被证实可以导致疾病的进一步进展，包括肝硬化、甚至肝癌。而在现有的条件下，积极地抗病毒治疗也是降低这部分CHB患者肝硬化、肝癌发生的最有效的手段之一。

 

既往，临床上都是针对ALT显著升高或者肝脏组织活检提示有明显炎症及纤维化的患者才进行治疗。但是由于检测方法的不足，尤其是肝活检是一种有创的检测，患者的接受度比较低，因此导致临床上大量的ALT正常的CHB患者没有及时地启动治疗。因此，新版指南将治疗指针进行扩大，能够显著提高我国CHB患者的治疗率，从而降低肝硬化和肝癌的发生。

 

当然，如何让更多的患者积极地接受抗病毒治疗，并且能够长期、规范地服药，这也是我们需要关注的问题。一方面，很多ALT正常的患者并不认为自己的病情很严重，对于坚持长期服药有一定的怀疑或者排斥；另一方面，对于我们基层的、非专科医生来说，对于ALT正常人群的治疗可能还存在一些迷茫，并没有意识到积极抗病毒治疗的必要性。所以，我们需要强调，对于ALT正常的部分CHB患者，积极地抗病毒治疗不仅可以有效地阻止疾病进展，并且可以有效预防患者的远期不良结局，希望通过指南来进一步规范治疗。同时，对于广大CHB患者，我们需要加强患者教育，提高并确保患者长期抗病毒治疗的依从性。

 

《国际肝病》

对于扩大ALT正常CHB人群抗病毒治疗的讨论其实也有一些利与弊的讨论，请您谈谈您的观点？

 

陈恩强教授：这是个非常好的话题。目前来说，新版指南将启动抗病毒治疗的指征进行了很好的简化，例如 一旦患者的HBV DNA检测为阳性，只要满足年龄>30岁、有肝硬化或者肝癌家族史其中的一个条件，就可以立即启动抗病毒治疗。所以，很多基层医院的医生反映说CHB治疗变得非常容易了，不仅不需要患者进行肝穿刺活检，而且也不必纠结肝脏彩超中有没有提示肝脏结节、肝硬化。

 

然而，凡事都有两面性。我们自己也做过一些研究，发现对于HBeAg阴性、HBV DNA阳性、ALT持续正常的患者，持续的抗病毒治疗可以显著降低他们的肝硬化、肝癌的发生风险。然而，我们同时也发现，一旦患者中断治疗，其肝硬化、肝癌的风险与那些没有治疗患者相比更高了。

 

此外，进一步扩大治疗后还有很多问题也随之而来，例如药物长期服用的安全性，随着CHB患者逐渐步入老龄化，患者的基础疾病增多了，多种药物的相互影响需要密切关注，在治疗过程当中需要根据患者的具体情况谨慎选择抗病毒药物种类，并且进行定期的健康监测。如果这些工作没有做到位，那么势必有些患者在治疗之后存在安全隐患，那就不一定是利大于弊了。

 

综上所述，抗病毒治疗利和弊“兼而有之”，但是我们需要看到“因人而异”，并没有一个绝对的标准。我们应该根据每个患者的需求，每个患者治疗意愿，包括我们的药物可能给他们带来的潜在副作用综合分析，有了这样全面地分析与评估，会让ALT正常CHB的抗病毒治疗更加合理。

 

 

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