药物性肝损伤（DILI）是重要的药物不良反应，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡。其致病药物种类复杂、缺乏特异性诊断生物标志物和有效干预措施等现状，使DILI的及时识别、建立诊断、预后预测、临床管理和风险防控面临巨大的挑战。

 

在近期举行的第九届“丝路肝病论坛”学术会议上，西安交通大学第一附属医院何英利教授应邀介绍了DILI的最新诊疗进展。《国际肝病》有幸邀请到何英利教授到就相关话题进行专访，内容分享如下。

 

01

我国DILI具有四大常见病因，指南为临床治疗提供重要参考

 

《国际肝病》

药物性肝损伤往往临床表现复杂，诊断和管理难点较多，中外专家对此也做了大量的工作。过去一年中该领域有哪些重要事件？

 

何英利教授：药物性肝损伤是一个复杂且多样的疾病统称，其涉及的原因众多。在临床管理过程中，确实面临着诸多挑战。中国的专家和医生在这方面做出了许多重要贡献。他们已经基本弄清楚了中国DILI最常见的几个原因，包括草药和膳食补充剂、抗结核药物、抗肿瘤药物、免疫调节剂等。这些发现对于规范临床医生的诊断和治疗具有重要意义。

 

此外，2023年，《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》的发布进一步提高了临床医生，特别是肝病科医生对DILI的认识。这一指南在因果关系的推断和治疗方面均发挥了重要作用。通过指南学习，医生们在诊疗过程中更容易考虑到DILI的问题，从而优化了临床治疗效果。

 

02

四步协助临床诊断DILI

 

《国际肝病》

药物性肝损伤诊断方面，结合过去一年的进展，我国临床医生需要做出哪些更新或调整？

 

何英利教授：临床医生在诊断DILI时，首先要确定肝损伤的存在，包括肝细胞损伤、胆管损伤或混合性损伤。接下来，需要进一步寻找造成这种损伤的原因。可能的原因包括抗结核药物、免疫调节剂、非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。同时，医生还需要进一步追问患者是否服用了中药，并考虑患者是否必须使用这些药物。

 

为了解决肝损伤的根本问题，医生还需要进一步寻找患者使用这些药物的原因。例如，有些患者服用中成药可能是为了改善失眠，这时医生需要解决患者长期失眠的原因。对于其他药物引起的肝损伤，医生需要调整治疗方案。

 

最后，临床医生需要对疾病进行临床分型，制定个体化的治疗方案。对于一些特殊类型的肝损伤，如胆管消失综合征等，治疗难度较大。总之，中国的医生和科学家在药物性肝肾损伤方面不断努力，进行相关研究和诊治工作，以期为患者提供更好的治疗。

 

03

治疗需充分考虑个体差异， DILI预防亦非常有必要

 

《国际肝病》

药物性肝损伤治疗方面，结合过去一年的进展，我国临床医生需要做出哪些更新或调整？

 

何英利教授：治疗DILI的基础在于诊断，需要确定肝损伤的存在以及其类型。在此基础上，治疗策略的制定至关重要。

 

及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物，是针对肝损伤病因的最主要措施，也是DILI的最基本治疗原则。为了找到可疑的药物，我们需要详细回顾患者在发病前使用的所有药物，包括食品添加剂、保健品等。

 

在此基础上，根据不同的肝损伤部位和类型，可以选择不同的保肝药物。例如，异甘草酸镁是目前唯一具有急性DILI适应证的药物，而双环醇是首个开展治疗急性DILI适应证注册研究的口服药物。对于不伴黄疸的轻至中度肝细胞损伤型和混合型药物性肝损伤患者，可以使用甘草酸类、水飞蓟素类、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等口服或静脉注射药物，以及国内广泛应用的中成药，如护肝片、五灵胶囊（丸）等。对于胆汁淤积型DILI，尤其是严重或恢复缓慢的胆汁淤积型或混合型患者，可以使用熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸来降低ALP水平。

 

在治疗过程中，激素的使用需要个体化考量，包括剂量、疗程以及是否需要联合使用。对于危重型患者，除了停用可疑药物和保肝治疗外，肝脏的支持治疗，包括早期的人工肝介入也非常重要。人工肝包括血浆置换、双重血浆分子吸附系统等措施。

 

此外，生物碱中毒引起的DILI的治疗难度较大，这种损伤不仅限于肝脏，还可能涉及肾脏等其他器官，导致终身损伤。因此，治疗需要多个学科的共同支持和协作，包括肝病科、肾病科、药学等多个专业领域的医生共同参与。对于内科治疗和人工肝治疗效果不佳的患者，可以考虑肝移植治疗。

 

总之，DILI的临床表现多样，从轻度损伤到中度甚至危及生命的重度都有可能。因此，治疗需要充分考虑个体差异，并根据患者的具体情况制定相应的治疗方案。同时，预防DILI的发生也非常重要，包括谨慎选择药物、避免滥用药物和不当用药等措施。

 

04

完善全国DILI数据网络，促进诊疗全面发展

 

《国际肝病》

您认为药物性肝损伤诊疗领域未来几年需要重点攻克哪些问题？

 

何英利教授：DILI领域仍存在许多未解决或未满足的临床需求。在临床流行病学方面，目前的数据仍然有限，但全国的专家已经开始建立网络，包括陕西省。我们正在进行这方面的工作，统计各医院上报的可疑的药物，并汇总资料，这对了解中国的DILI和陕西的DILI有一定的促进作用。

 

在诊断方面，目前还没有很好的生物标志物和诊断试剂。目前的诊断仍然是基于传统的肝功能综合评估，排除其他因素进行综合诊断。诊断试剂是一个非常有前景的板块，我们也看到一些DILI有非常明确的损伤靶点。例如，针对生物碱引起的DILI，相应的试剂盒即将应用于临床，这是一个非常可喜的进展。

 

在临床分型方面，尤其是在慢性DILI方面，还有很多需要进一步探索的领域。例如，自身免疫性肝病和药物性肝病之间有很多重叠因素，需要我们去深入研究和鉴别。此外，病理诊断是DILI诊断的金标准，但对病理阅片是目前很多基层医院的痛点。建立统一的病理诊断中心或诊断流程至关重要。

 

最后，关于治疗方面，目前的治疗仍然以综合治疗或保肝对症治疗为主，还缺乏更多的特异性治疗药物，需要我们去研究、开发和转化重要的靶点。在大家的共同努力下，DILI方面的意识越来越高，诊断治疗的水平也在逐步提高。在患者进行其他疾病的药物治疗过程中，肝病科医生对于患者的肝功能监测、肝功能异常发现和肝脏功能安全保障方面将发挥越来越重要的作用。

 

 

专家简介

 

何英利

 

西安交通大学第一附属医院

 

博士生导师、感染科主任主任医师、研究员、内科学博导、机械学博导陕西科技创新青年领军人才西安交大一附院 国家临床重点专科主任（肝病.感染病）中国初级保健会药物肝脏安全委员会副主任委员中国医院协会抗菌药物合理应用委员会常委陕西省中西医结合学会传染病专委会主任委员主持国家自然科学基金5项培养硕士博士32名“陕西省高等教学科技一等奖”（R1）

 

 

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