编者按

 

2023年12月8-10日，由陕西省保健学会主办、西安国际医学中心医院消化病医院承办的“门脉高压相关疾病多学科论坛暨2023年终南门脉高压及肝癌论坛”在西安隆重召开，上海交通大学附属同仁医院的茅爱武教授做了题为“肝内胆管梗阻的介入治疗”的报告。会议期间，本刊特邀请茅爱武教授就肝内胆管梗阻介入治疗的热点和难点问题进行了深度访谈。现将内容整理成文，供广大同道学习交流。

 

 

肝内胆管梗阻的主要病因及临床诊断

 

茅爱武教授：胆管梗阻一般首先表现为黄疸（皮肤巩膜不同程度的黄染）、尿色加深，血液检验胆红素增高。是否为肝内胆管梗阻所致，需要通过一些影像学检查才能确定梗阻的部位。

 

引起胆管梗阻的原因是多方面的，包括炎症、结石和手术疤痕等，此外还有肝移植术后的胆管梗阻等，这些病因是良性的。但是大部分梗阻是和肿瘤相关的。可以引起肝内胆管梗阻的肿瘤主要包括原发性肝癌、转移性肝癌以及胆管癌，尤其是胆管癌引起肝内胆管梗阻的发生率更高。

 

肝内胆管梗阻的临床诊断可以通过超声、CT或MRI等影像学检查明确，一般表现为肝内胆管扩张，而肝外胆管通常并不扩张；再结合临床症状，则可以判断出是高位的肝内胆管梗阻。

 

肝内胆管梗阻的临床治疗及疗效预测

 

茅爱武教授：关于胆管梗阻的治疗，以往一般是通过外科手术进行胆管的再衔接和改道，但是外科手术治疗肝内胆管梗阻的难度非常大，目前通常采取介入微创的方法进行治疗。

 

介入治疗肝内胆管梗阻主要有两种方法：一是通过内镜下行胰胆管造影术（ERCP），逆行探查胆道，这种方法适用于低位的胆管梗阻。由于高位的肝内胆管梗阻同时影响2支以上的胆管分支，ERCP很难显示清楚并完全疏通，因此通常采用介入穿刺的方法，找到显示扩张的胆管逐一进行穿刺，或穿经一支分支进入另一支阻塞的分支同时引流。要判断哪些胆管发生梗阻，如何操作才能够更充分地引流，使得黄疸成功消退，在技术上有一定的难度，并且高位的肝内胆管梗阻经常是多发性的，操作不成功则更容易发生感染。

 

对肝内胆管梗阻介入治疗效果进行预测的难度很大。如果胆管梗阻的部位是在肝门、胆管主干或者一级分支发生梗阻，那么操作的难度系数要小一些，并且引流的效果也会比较理想。如果是二级分支或者以上的胆管发生梗阻，涉及到的梗阻段数更多，那么操作难度更大，并且维持引流效果的难度也更大。

 

此外，肝内胆管梗阻介入治疗效果还和肿瘤本身是否得到控制密切相关。如果肿瘤本身控制得比较好，通常只要把胆管梗阻情况处理好了，效果就会很好；如果肿瘤本身很难控制，进展迅速，那么但管梗阻的情况就会蔓延，从而影响胆管梗阻介入治疗的效果。

 

肝内胆管梗阻介入治疗需要多学科的共同协作

 

茅爱武教授：关于肝内胆管梗阻介入治疗，有很多内容是值得探讨和研究的。我们不仅要对肝脏和胆管的解剖概念非常清楚，还要对相关疾病的治疗有足够的了解，因为在穿刺引流以后，还要有相对有效的方法来控制原发病本身，才能维持介入治疗的效果。在这些方面都要有一定的经验，才有利于更深入的研究。研究的目的除了能够解决患者的临床症状，还要达到进一步延长生存期的目的，所以，相关研究不是单方面的，而是要通过多学科的共同协作，才能够达到更理想的结果。

 

外引流or内引流：权衡利弊，谨慎选择

 

茅爱武教授：介入治疗针对梗阻的胆管，主要目的是使胆汁能够顺利排出，保护患者的肝功能，我们可以通过外带引流管的方式，也可以通过放置内支架、内引流的方式。对患者来说，外带引流管往往引起生活不便，并且需要做好外引流的相关护理工作，胆汁流失也会影响患者的生存质量。所以一般倾向于放置内支架，直接做内引流。但是，对于肝内胆管梗阻的患者，因为涉及到多支胆管，如果支架放置不当，会对其他分支胆管的引流产生不利影响；同时，内置支架不容易取出，也难以随时调整，因此，我们要对患者的情况进行权衡，选择对患者相对有利的方式。例如，当患者本身的生存期比较有限，选择放置支架至少可以去除外带引流管，让患者的生活质量有一定的改善。如果患者的治疗效果比较理想，有长期生存的可能，这种情况下就不能单纯地考虑短期生活质量的提高，而要在有足够把握的前提下放置内支架，去除引流管。综上所述，选择外引流还是内引流，我们需要进行全面、仔细地分析和研究后权衡利弊，谨慎选择。

 

 

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