编者按

 

钇-90微球经动脉放射性栓塞［Y90-TARE，又称钇-90微球选择性内放射治疗（Y90- SIRT）］是一种综合了介入与放射治疗的新兴肝脏恶性肿瘤局部微创治疗技术，能高选择性地经肿瘤供血血管将具有肿瘤杀伤效应剂量的放射微球注射到肿瘤内，而对正常肝脏影响较小。该技术在国际上被广泛应用于无法切除或消融、肝功能代偿和全身状况良好的无远处转移的肝脏恶性肿瘤，疗效和安全性已获得国际肯定。

 

然而，既往多聚焦于成人肝癌患者，在儿童肝脏恶性肿瘤中的应用经验较少。为此，《国际肝病》精选一篇报道Y90-TARE用于10例儿童不可切除原发性肝脏恶性肿瘤的文献^[1]，并特邀中国大陆首位钇-90督导医师——清华大学附属北京清华长庚医院肝胆介入科张琳教授对研究进行解读和点评。

 

研究简介

Y90-TARE治疗儿童不可切除原发性肝脏恶性肿瘤^[1]

 

研究背景

 

虽然原发性肝脏恶性肿瘤的主要治疗手段是外科手术切除，但对于患有不可切除肝脏恶性肿瘤且对化疗无效的儿童来说，现有治疗手段的疗效非常有限。Y90-TARE不仅是一种能够强效缩瘤的局部治疗手段，而且可以促进剩余肝脏的增生，因此作为手术切除降期或肝移植的桥接治疗，同时也是综合治疗的重要组成部分。

 

研究方法

 

该项回顾性研究纳入2011年1月至2017年4月期间于美国辛辛那提儿童医院接受Y90-TARE治疗的10例原发性肝脏恶性肿瘤患儿（初诊时年龄＜18岁），受试者均经组织学检查确诊为肝脏恶性肿瘤。通过微导管将放射性核素钇-90直径为20～60 ??m、单体活度50 bp的树脂微球输送入患者肿瘤内，所需剂量根据体表法进行计算，并依据患儿的肺体积进行调整。治疗后经影像学检查评估钇-90微球分布情况。

 

研究结果

 

受试患儿中位年龄为5.5岁（2～18岁），1例肝脏恶性肿瘤PRETEXT Ⅲ期，9例为PRETEXT Ⅳ期。10例患儿均接受了全身化疗，其中4例进行了肝叶切除，2例患者开腹后未行手术切除，1例因肿瘤破裂进行了肝动脉栓塞治疗，1例进行了经动脉栓塞化疗和射频消融治疗；7例患儿在开始Y90-TARE治疗时有肺部转移，其中2例肝内病灶是可切除的（表1）。

 

表1. 患者的人口统计学和治疗前评估数据^[1]

 

10例患者中有9例接受Y90-TARE治疗后进行了影像学随访，7例做了增强影像学检查。根据针对所有靶向病变的RECIST 1.1 标准，9例患者中8例SD、1例PD。根据mRECIST标准，7例患者中有2例PR、4例SD、1例PD。根据RECIST标准分析对治疗的总体反应时，10例患者中有6例PD，这6例患者均出现了肺转移、2例出现肝内病变进展、1例出现淋巴结病变（图1）。

图1. Y90-TARE治疗后的影像学评估^[1]

 

患者自确诊后的中位生存期是12.5个月（10～28个月），自接受Y90-TARE治疗后的中位生存期是4个月（2～20个月）。10例患者中有3例对再次治疗的耐受性良好，并有更长的生存期（17～20个月），详见表2。接受了Y90-TARE治疗的患者中有5名耐受良好，没有出现不良反应。4名患者感到一定程度的疲乏，2名患者在没有感染征兆的前提下出现发热症状。此外，10例患者中7例治疗前甲胎蛋白升高，其中6例在治疗后也检测到甲胎蛋白表达。在这6名患者中，有5例患者经Y90-TARE治疗1～2个月内，甲胎蛋白有所下降（中位值45%，范围31%～89%）。

 

表2. Y90-TARE治疗及随访数据^[1]

 

研究结论

 

对不可切除的儿童原发性肝脏恶性肿瘤进行Y90-TARE治疗在技术上是可行的，并在临床应用中显示出较强的缩瘤效果和良好的再治疗耐受性。Y90-TARE可考虑作为儿科不可切除肝脏恶性肿瘤患者的辅助治疗和用作手术切除降期转化或肝移植前的桥接治疗手段。但仍需要进行更多的研究以确定这种治疗在儿童中的疗效并优化临床应用。

 

专家点评

 

近年来，针对原发性肝脏恶性肿瘤的治疗研究取得了很大进展，但对于化疗无效且无法进行手术切除的儿童及青少年患者，可行的治疗手段仍十分有限。其中，肝母细胞瘤（HB）是儿童期最常见的肝脏肿瘤，90%发生于5岁以内，且起病隐匿，早期多无症状，约20%的患儿在诊断时已发生远处转移。手术切除是HB的重要治疗手段，能否完整切除肿瘤是影响预后的关键因素。此外，因HB往往瘤体较大，传统局部介入治疗效果也有限。

 

钇-90是一种发射β粒子的同位素，其高能辐射在组织中传播的距离极短（平均2.5 mm，最长约11 mm），对目标组织产生直接的细胞毒性破坏作用。因此，钇-90具有强效缩瘤的效果，对于控制肿瘤以及提高外科手术的肿瘤完整切除率起到了重要作用。与传统外部辐射治疗手段相比，Y90-TARE疗法可以向肿瘤部位输送更高的辐射剂量，为肝脏肿瘤提供靶向钇90内放射治疗，同时可尽量避免对肝实质的影响。

 

既往，Y90-TARE疗法通常用于患有不可切除的原发性或继发性肝脏恶性肿瘤的成人患者，该疗法在缓解疾病进展以及提高治疗后生活质量方面被证明优于经动脉化疗栓塞（TACE）。目前美国国立综合癌症网络已将Y90-TARE疗法列为治疗肝胆恶性肿瘤和神经内分泌肿瘤的可行疗法。然而，该疗法在儿童患者中的应用仍十分有限。

 

在这项研究中，研究人员探究了Y90-TARE疗法在原发性肝脏恶性肿瘤儿童患者中的疗效和安全性。可以看到，Y90-TARE疗法提供了改善总生存时间的机会，并且如果与系统治疗联合应用，可提供更为积极的总体疗效。一些高风险非转移性患者，在解决移植的其他影响风险因素的同时，Y90-TARE可以作为肝移植的桥接治疗。

 

在安全性方面，Y90-TARE的安全性也很好，目前该技术已经有较为规范的治疗流程，患者在治疗前会接受全面的评估，以确保患者在安全的情况下接受最有效的治疗。而且钇-90本身是一种β射线，有限距离仅为2.5 mm，半衰期较短（64.1 h），使得这种核素对周围组织影响较小。

 

另一方面，Y90-TARE微创的技术特点也更适用于通常配合度较差的儿童患者，基本上不会给患儿带来更多痛苦，患者耐受度普遍良好。另外，我们在临床中还发现，钇-90还具有促进正常肝脏再生的作用，这一点对于儿童肝脏恶性肿瘤患者来说非常重要。Y90-TARE可作为这类患儿降期转化的手段，实现肿瘤控制的同时，促进剩余肝脏的增生，保证肝脏体积达到可手术切除标准。

 

所以，对于儿童肝脏恶性肿瘤，Y90-TARE是一种非常具有前景的治疗手段，其在降期转化、控制肿瘤的同时兼顾促进肝脏再生的优势，是其他方案无法替代的。

 

当然这项研究只关注了肿瘤控制的效果，未提及肝再生的影响以及Y90-TARE治疗后是否转化成功，这些数据值得进一步跟踪。同时也需要注意该研究的局限性：单中心的回顾性、非随机样本，存在选择偏差；仅纳入不可切除且对化疗耐药的原发性肝脏恶性肿瘤的儿童，很难评估Y90-TARE疗法的潜在生存益处。因此，尚需进一步大样本研究数据验证。

 

总体而言，目前Y90-TARE对于成人和儿童肝脏恶性肿瘤均有效，尤其是早期应用效果更佳。临床实践中，Y90-TARE应尽早使用，可使肿瘤早期转化降期，使患儿获得手术机会，延长生存期，而不是穷尽其他治疗手段后再选择。

 

近年来，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心也在努力推动该技术在儿童肝胆恶性肿瘤中的应用。除了完善的技术储备，还有实体化的MDT团队全程跟进，通过全面精准的评估制定最有效的治疗方案，为患儿提供全流程且高效的治疗，最终使每位患儿最大化获益。

 

参考文献：

 

[1] Allison Aguado, Ross Ristagno, Alexander J. Towbin, et al. Transarterial radioembolization with yttrium-90 of unresectable primary hepatic malignancy in children. Pediatr Blood Cancer.  2019 Jul;66(7):e27510. doi: 10.1002/pbc.27510.

 

 

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