编者按：目前，我国慢性乙型肝炎（CHB）患者的治疗率仍有待提高。我国地域辽阔，人口众多，是否需要开展大规模HBV筛查，以及全人群筛查是否有助于提高CHB诊断率和治疗率，这既是一个医学问题，更是一个复杂的社会问题。近日，在“第十五届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议”上，我国解放军东部战区总医院于乐成教授进行了有关“HBV感染是否需要全人群筛查”的专题报告，对全人群HBV筛查的临床意义和经济效益进行了深入解析，以期为HBV筛查策略制定提供新的证据和视角。报告内容整理如下，供广大同道学习交流。

 

挑战持续存在：患者仍然很多，防治形势仍紧

 

HBV感染呈世界性流行。最新发布的2019年全球疾病负担（GBD）报告显示^[1]，2019年全球全年龄慢性HBV感染率约为4.1%（3.7%-4.5%），亦即约3.16亿（2.84-3.51亿）；HBV相关疾病导致全球55.5万人（48.7-63.0万人）死亡。近十年来，归功于疫苗预防、抗病毒治疗、卫生设施改善等举措，全球CHB防控取得了可喜进展。与1990年相比，2019全年龄HBV感染流行率下降了31.3%（29.0%-33.9%），尤其在小于5岁的儿童中，下降更为显著，降幅达76.8% (76.2%-77.5%)。但遗憾的是，根据动态监测HBV疾病负担和传播的马尔可夫模型——ProGReSs模型预测，2022年全球HBV感染率高达3.2%，仍有约2.575亿的慢性感染者。

 

视线回到国内，近年来，随着乙肝疫苗接种覆盖率增加，我国HBsAg阳性率明显下降，尤其是5岁以下儿童^[2]。但由于既往流行率高，目前我国一般人群的HBsAg流行率仍处于较高流行水平，慢性HBV感染者约7500万（图1），其中发展为慢性乙型肝炎（CHB）患者约为2000万，HBV相关肝病导致的死亡、尤其是HBV相关肝癌死亡率均高于全球平均水平（图2）。因此，我国仍是世界上HBV感染负担最大的国家，如果不采取有力措施进一步降低发病率和死亡率，根据目前的CHB流行趋势，实现世卫组织到2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁的目标是不太现实的。

 

图1. 模型预测：2022年中国在全球全年龄HBsAg流行率^[2]

（引自讲者幻灯）

 

图2. 1990-2016 HBV相关疾病死亡率以及相关疾病的伤残调整生命年^[2]

（引自讲者幻灯）

 

2016年，WHO提出“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，期望在2015年的基础上，到2030年将HBV新发感染例数减少95%、诊断率达到90%、治疗率达到80%以及相关死亡率减少65%。但面对约7500万庞大的感染者人群，我国HBV感染诊断率却为22%，治疗率更是仅为15%。由此可见，当前我国接受诊断和治疗的HBV感染者的仍为冰山一角。若不主动全面筛查，许多HBV感染者仍将淹没在社会人群的星辰大海，并可能成为局部的星星之火。

 

图3. 当前我国HBV感染的诊断率仍为冰山一角

（引自讲者幻灯）

 

2030目标 vs. 低诊断率，如何跳出困局？

 

WHO 2030目标的紧迫性与我国人群HBV感染的低诊断率矛盾突出，那么，如何解这混沌棋局？首先需要分析一下HBV感染诊断率低的原因。大概有三点：1）公众主动认知和重视不足，很多民众、特别是在广大农村和边远地区者，不知道什么是HBV感染，更不知道HBV的危害性。有些患者即使知道自己有HBV感染，也抱着无所谓的态度，在涉及HBV传染性的生活细节中不注意采取阻断HBV传染的措施。2）有关慢性HBV感染及其危害性的社会宣传远远不足，未能深入社会的每一个角落。3）卫生行政主管部门有组织、有计划的主动筛查显著不足。

 

在中国庞大的慢性HBV感染者人群中，大多数的患者并不知道自己携带HBV，这也使得HBV感染成为真正的无声流行病。因此，只有推进和加强筛查，才能尽早发现有疾病进展风险、需要治疗的患者，在未出现肝硬化和肝癌前，对患者进行治疗和干预，改善患者的预后，同时也尽早减少人群HBV的传播。

 

WHO 2030目标与我国人群HBV感染低诊断率矛盾的解决有赖全人群的HBV筛查。而且，目前我国实施全人群HBV感染筛查的医学技术、经济能力和社会条件已经成熟，可谓是万事俱备，只待东风。

 

医学技术方面

 

HBV感染目前诊断主要是测定血清中五项标志物，不同的HBV检测方法所报告的检测结果可能不同。随着学者对于HBV血清标记物认识的不断深入，HBV感染检测技术也在不断进步和发展（图4）。

 

上世纪70年代，HBV检测主要为胶体金法（双抗体夹心法），是一种定性检测。方法简单、快速、方便、便宜，但特异性和灵敏度差、检测限高，特别是低浓度的标本，有时会漏诊。80年代使用半定量检测ELISA法，成本较低，相对胶体金法更灵敏、更准确。这种方法S/CO比值只能大致给出相对水平，只能大致反映HBV抗原抗体的水平。目前较常用的为化学发光法的定量检测，其特异性高、灵敏度高，能够动态反应疾病的自然过程、以及对抗病毒治疗应答的情况。

 

图4. HBV检测技术的发展

（引自讲者幻灯）

 

经济成本方面

 

目前，ELISA法和化学发光法检测乙肝两对半技术成熟，灵敏度和特异度均很高，尤其是化学发光法，是目前临床应用最多的方法。在价格方面，国产ELISA两对半检测平均每人份20-30元，雅培或罗氏化学发光法平均每人份115元左右。对于筛查发现乙肝表面抗原（HBsAg）和/或乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性、需要进一步检测HBV DNA的成本约为150元/次，高敏检测法约为450元/次。该成本也在可接受范围。

 

社会条件方面

 

近年来，我国对于消除HBV公共卫生威胁的工作，在监测、预防和筛查、药品保障几个环节中都做出了积极有效的努力和成绩。1）在社会舆论宣传方面，目前已经起到相当的效果，加大宣传力度将会引起到更好效应；2）在民众健康需求方面，HBV相关疾病的早发现、早诊断、早治疗越来越得到重视，同时民众的理解度提升，随着母婴阻断技术的提升、疫苗预防接种的良好保护效果、抗病毒治疗对CHB进程的良好控制，民众对HBV感染者的理解度得到明显改善；3）在检验试剂储备方面，已有足够的试剂储备和生产能力能够保证全筛查的进行（新冠期间SARS-CoV2核酸检测和抗原检测爆发力的启示）；4）在社会医疗服务网络建设方面，已有遍及社会各个角落的医疗卫生服务机构；5）在航线和道路等交通建设方面，不断完善的交通建设，使得到达边远艰苦地区不再成为问题。

 

实施全人群HBV筛查的策略优化

 

我国预防接种已取得巨大成就，但单纯依靠预防接种无法实现WHO 2030目标。因此，必须采用多种果断措施（包括政策支持力度），大力推进HBV感染的筛查诊断。于乐成教授建议，应优化全人群HBV感染筛查策略，资源相互整合，分类分区推进，找准痛点先行。

 

01

优化政策支持和资源整合

 

首先，在国家政府层面应有更细致的统一规划和目标，将诊断和治疗的服务覆盖目标作为优先考虑。不仅要减轻患者的医疗负担，提高医疗机构和卫生工作者的诊断和治疗能力，更需要在现有国家计划和资源之间进行更好的协调，建立一个HBV感染综合预防控制体系。

 

02

分类分区推进

 

应对筛查人群进行分类，对筛查地区进行分区。1）高危人群优先筛查，中危人群次第跟进，低危人群快速筛查。对高危人群和中危人群筛查HBsAg、抗HBs和抗-HBc。对低危人群可采用HBsAg胶体金试纸法现场快速筛查。2）城市城镇先行一步，便捷乡村随后跟进，边远地区择机进行。

 

03

找准痛点先行

 

首先，紧盯主要传播途径和重点人群。母婴传播是我国HBV最主要的传播途径，阻断HBV母婴传播是减少新发感染的关键。南方医科大学南方医院侯金林教授团队于2015年启动的“乙肝母婴零传播工程”项目（小贝壳项目），对具有母婴传播高风险的孕妇群体进 行亚类人群的“全筛查”，可指导实施HBV母婴垂直传播的“全阻断”。

 

其次，加大宣传力度，消除HBV歧视和推动HBV全人群筛查同步进行。并监督行动效果，要建立“回头看 ”机制，将全人群HBV筛查落到实处。

 

另外，应推进指南修订，在指南和政策中更新对HBV筛查的人群建议。最新版《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》已进一步明确了对一般人群应进行HBsAg筛查的必要性。2019版指南中，推荐意见为鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。而2022版新指南中，将“鼓励”改为了“应该”，同时强调了尽可能采用HBV DNA的检测方法进行筛查。新版指南在向慢性HBV感染的“全治”方面迈出了一大步，而“全治”有助于降低HBV传染风险 ，从而有助于“全防”。

 

总之，欲实现WHO 2030目标，对HBV防治必须做到三个“全”：1）“全”疫苗接种，除了新生儿疫苗接种，高、中危人群也应积极接种；2）“全”人群筛查：发扬小贝壳精神，发现和积极阻断更多潜在传播链；3）“全”人群治疗：符合抗病毒治疗指证的患者，均应接受抗病毒治疗。

 

总结

 

由于多种因素的影响，我国人群慢性HBV感染的诊断率和治疗率都很低。为了实现WHO-2030HBV防治目标，亟需一场暴风骤雨式的HBV感染全人群筛查。在我国进行全人群HBV感染筛查的医学技术、经济能力和社会条件已经基本成熟，亟需从行政管理和法规层面给予推动。建议进一步推进指南更新和小贝壳项目，为“优化政策支持，资源相互整合，分类分区推进，找准痛点先行”的全人群筛查战略规划建立指南和法规依据。持续引导培育社会人文关怀氛围，消除对HBV的歧视，确保全人群筛查取得实效。

 

参考文献

 

1. GBD 2019 Hepatitis B Collaborators. Global, regional, and national burden of hepatitis B, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Sep;7(9):796-829

 

2. Liu J, Liang W, Jing W, Liu M. Countdown to 2030: eliminating hepatitis B disease, China. Bull World Health Organ. 2019 Mar 1;97(3):230-238.

 

 

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