编者按：我国是乙型肝炎（以下简称乙肝）的高发国家，母婴传播是我国儿童HBV感染的重要途径。儿童如感染HBV，15%~25%会发展为慢性乙肝病毒携带者，具有发生肝硬化及肝癌的风险。因此，掌握疾病的流行病学特征，及时采取有效的治疗措施具有非常重要的现实意义，2023年11月17-19日，由《中华医学杂志》 社有限责任公司主办，中华肝脏病杂志编辑部承办，中华医学会肝病学分会肝炎学组、重庆医科大学附属第二医院、重庆医科大学病毒性肝炎研究所共同协办的“第十五届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议”在重庆隆重举行。在本次大会上，中国人民解放军总医院第五医学中心福军亮教授针对儿童乙肝临床治疗热点问题的做了经常的专题讨论，引起了非常热烈的反响。本刊特邀请福教授进行了深度访谈，现将内容整理成文，以飨读者。

 

《国际肝病》

关于儿童乙肝的时机，是应该立即治疗？还是等待ALT升高后再治疗？

 

福教授教授： 关于转氨酶正常治疗，还是转氨酶升高再治疗，这是目前儿童乙肝治疗的一个主要核心问题，我们需要考虑在儿童中的疗效和安全性，以及远期疾病进展风险的问题。

 

从现有的数据来看，目前在儿童中可以应用的口服抗病毒药物，包括拉米夫定、替诺福韦、恩替卡韦，三者获得的数据安全性都还是不错的。另外，干扰素治疗（包括普通干扰素和长效干扰素），虽然副作用更多些，但是在儿童中的耐受性较成人更好，并且现有数据表明，干扰素对于儿童的生长发育从远期来看造成不良影响的风险较小，而且进一步降低了HBV导致的疾病进展风险。因此，我们从安全性角度来讲，干扰素治疗也是可行的。

 

尽管目前的数据并不多，包括一些真实世界研究，虽然样本量相对较少，但是所获得的结果比较一致，即不论转氨酶升高还是转氨酶正常的患儿，治疗得越早，其疗效越理想，包括对病毒的抑制、e抗原（HBeAg）的转阴以及表面抗原（HBsAg）的清除，患儿达到临床治愈的效果更理想。所以，目前原则上倾向于早期治疗，但是也不能一概而论，临床上必须要考虑到患儿的整体情况、病毒复制水平及动态变化情况，还有药物的可及性，患者的治疗意愿和社会经济因素等方面。

 

《国际肝病》

关于儿童乙肝的药物选择，应该选择干扰素治疗？还是核苷（酸）类似物治疗?

 

福教授教授：首先，我们要考虑到药物本身的适应证，从目前的指南以及真实世界研究数据来看，目前可以用于儿童乙肝治疗的药物中，在出生之后可以使用的一般是拉米夫定，两岁以后可以使用的有替诺福韦、恩替卡韦，普通干扰素一般是一岁以后可以使用，三岁以后才会考虑长效干扰素。这是从药物的适应证和可及性这个角度来考虑。

 

其次，从疗效的角度来看，现有数据表明，早期治疗包括新生儿期的治疗，核苷（酸）类似物的疗效已经很好了，但是如果联合干扰素治疗，那么在获得 HBeAg清除和血清学转换、HBsAg的清除这方面，其疗效显著优于干扰素或者核苷（酸）类药物的单药治疗，因此，联合治疗方案或者说以干扰素为基础的联合治疗方案可能是更优的治疗选择。不过，同时也要考虑患儿的具体情况，因为干扰素治疗的副作用多一些，长效干扰素的治疗费用相对更高，这些都是我们要考虑的问题。我们需要结合患儿的具体情况来选择治疗方案。

 

《国际肝病》

关于儿童乙肝，有需要进行肝活检吗？

 

福教授教授：从目前我们所掌握的数据来看，儿童乙肝虽然感染时间比较短，但是发生炎症和纤维化的比例并不低。对于较小年龄或者低龄的患儿，从安全性角度综合来考虑可以不做肝活检，可以直接进行抗病毒治疗。

 

但是考虑到现有儿童治疗的证据相对较少，肝活检仍具有一定的必要性，一方面有利于对远期疗效、纤维化的进展的判断，另一方面如果后期疗效不理想，那么在治疗之前的肝活检和肝内病毒学指标变化的分析，可能有助于后期调整治疗方案，从而获得更好的疗效。因此，从现阶段来讲，肝活检在一定程度上仍然有必要。

 

《国际肝病》

关于儿童乙肝的临床治疗疗效不佳时，应该如何进行选择？

 

福教授教授：目前，恩替卡韦、替诺福韦这些一线抗病毒治疗药物已经在两岁以上儿童中使用了，长效干扰素在三岁以上儿童中也可以使用。据了解，丙酚替诺福韦也在积极探索在12岁以下儿童中的抗病毒治疗的疗效和安全性。因此，在不远的将来，我们将有越来越多的药物可以用于儿童乙肝的治疗。

 

关于治疗疗效不佳的研究主要集中在成人患者方面，在儿童乙肝领域开展的研究较少，有的开展时间也比较短，所以目前还没有一个更好的方案，但是个人认为可以借鉴成人患者的治疗经验。如果患儿出现治疗应答不佳的情况，我们可以尝试进行替换治疗或者联合治疗。同时，我们也希望在未来进行更多的儿童乙肝相关的临床研究和探索，从而为临床实践提供有力的循证医学证据。

 

《国际肝病》

未来儿童乙肝治疗的研究方向及展望

 

福教授教授： 前面我们谈到的4个问题主要是患者和临床医生最关键的问题，也是临床最直接考虑的问题。然而，实际上在这些问题的背后还涉及到一些更深层次的问题需要我们进行深入研究，例如乙肝疾病进展的机制，包括免疫学机制、病毒学和病理学机制，以及儿童乙肝自然史的特征，包括免疫耐受、免疫清除的儿童比例各有多少，病毒携带所造成的风险有多少等等。另外，现有指南和共识对于免疫耐受期的患儿该不该治疗，以及如何治疗扔不明确。以上这些问题也是我们今后需要重点研究的方向，只有掌握以上的信息和数据，才能帮助我们制定出更好的治疗方案。

 

《国际肝病》

请您谈谈我国儿童乙肝治疗指南的进一步更新情况？

 

福教授教授：我们最新的2022版的乙肝防治指南，针对儿童乙肝这方面的抗病毒治疗建议较以往的指南包括国际上各大指南已经有了明显的改变，即针对转氨酶正常的患儿，如果有组织学证据炎症水平大于一级者建议进行治疗；对于低龄（1~7岁）的患儿，即使缺少组学证据，基于现有循证医学证据也推荐进行治疗。这一点是现有指南一个比较大的变化。不过由于现有循证医学证据还不充分、证据等级并不是很高，因此未来在这些方面仍需要进行更大样本量、多中心的真实世界研究和随机对照研究来进一步验证，从而促进我国指南和专家共识的更新和进步。

 

 

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