编者按：我国是乙型肝炎（以下简称乙肝）的高发国家，母婴传播是我国儿童感染乙型肝炎病毒（HBV）的重要途径。尽管儿童时期慢性HBV感染很少出现活动性肝炎进展，但仍具有发生肝硬化及肝癌的风险。因此，掌握儿童乙肝的流行病学特征，及时采取有效的防控措施，对于降低我国儿童乙肝的发生率，促使其健康成长尤为重要。近年来，随着乙肝临床治愈的目标逐渐深入人心，儿童乙肝的临床治愈问题也受到了更多的关注。在刚刚结束的“第十五届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议”上，中国人民解放军总医院第五医学中心王福生院士进行了有关“儿童乙肝的治疗和临床治愈”的专题报告，对儿童乙肝的治疗和临床治愈问题进行深入解析。《国际肝病》第一时间邀请到王福生院士就相关话题进行深入分享。现将内容整理如下：

 

《国际肝病》

请您首先介绍一下儿童乙肝具有哪些临床特点及其临床转归如何？

 

王福生院士：实际上，相对于成人乙肝，我们对于儿童乙肝的临床研究比较缺乏，包括流行病学数据、自然史方面的研究资料较少，儿童HBV感染者的临床分期等也尚不明确。但有一点是可以确定的，即我国的HBV慢性感染者多起始于围产期或婴幼儿期感染，且慢性化率整体较高。

 

通常我们说的“儿童”群体范围很广，包括新生儿、婴儿、幼儿、学龄前期、学龄期和青少年期等。每个年龄阶段都有各自的发病特点，儿童新发感染可能为急性感染，但概率较成人低，自愈率也较低。此外，不同年龄段儿童感染HBV的疾病慢性化率不同，具体的数据还需要深入研究，总的来说，年龄越小，慢性化率越高，如在围产期和婴幼儿时期发生的HBV感染，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染。如果体内HBV感染长期存在，那么在儿童的生命周期中，疾病有进展为肝硬化和肝癌的风险，目前这方面还缺乏系统的临床研究。

 

《国际肝病》

请您为我们具体阐述一下，为什么说儿童乙肝的临床治愈率相对更高？这一发现对于乙肝的临床治疗策略有哪些有用的启示？

 

王福生院士：目前关于儿童HBV感染抗病毒治疗的研究较少，但近年来的一些研究发现，年龄可能是影响儿童抗病毒治疗效果的独立因素。真实世界研究和部分随机对照试验（RCT）的结果均提示一个很重要的临床现象，即患儿年龄越小，抗病毒治疗的治愈率越高，这种治愈还是指功能性治愈，即血清HBsAg和HBV DNA持续检测不到，HBeAg阴转伴血清转换。但上述结果主要是在免疫活动期慢乙肝儿童的相关研究中得出的，关于免疫耐受期儿童的研究证据较少。现有临床研究的局限主要在于慢乙肝儿童的临床分期尚不清楚，还需要进一步探究以明确。

 

国家感染病临床研究中心既往一项关于免疫活动期儿童的研究数据显示，1-3岁患儿接受抗病毒治疗后，HBsAg清除率高达65.8%，>3-5岁组为44%，>5-7岁组为23.8%。以上数据表明低龄是临床治愈的优势因素，且年龄越小，HBsAg清除率越高。但年龄“小”到什么程度，患儿治愈率最高，我们还没有找到答案。此外，免疫耐受期或更低龄（1岁以下）患儿感染后是否需要治疗，以及如何治疗，也需要进一步深入的研究。

 

《国际肝病》

关于何时启动儿童乙肝治疗，您认为是否有最佳的治疗时机？

 

王福生院士： 我国2022版《慢性乙型肝炎防治指南》建议活动性慢乙肝或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗。因此，如果能够及早检测发现儿童感染HBV，无论是急性还是慢性感染（临床多为慢性感染），都应该及时进行抗病毒治疗，这是很有必要的。尤其是年龄较小的患儿，例如3岁以下儿童，及时发现并治疗非常重要。因为这部分患儿临床治愈率较高，随着年龄的增长，感染的肝细胞数量增多，机体免疫系统功能受损等原因都会导致治疗效果大打折扣，此时的“及时治疗”可能效果也不一定好。从这一角度来说，年龄越小越可能实现临床治愈，因此我认为针对有感染风险的儿童群体尽早筛查、及早诊断并尽快开展抗病毒治疗最佳。

 

《国际肝病》

请您再介绍一下，近年来，有关核苷（酸）类似物及干扰素在治疗儿童乙肝的临床研究中有哪些最新进展？

 

王福生院士：干扰素和核苷（酸）类似物是目前治疗慢乙肝的一线药物，实际上对成人来说，使用现有药物实现乙肝的临床治愈难度还是非常大的。但是对于儿童、尤其是低龄儿童（3岁以下），慢乙肝治疗方案与成人相似，可能使用一线药物治疗已经足够，而且在很大程度上可以实现功能性治愈，这是一个较突破性的进展。

 

近年来，随着乙肝治疗的进展，专家学者对于儿童慢乙肝的理解更加深入，通常中国慢性乙型肝炎诊疗指南的更新都会对这一特殊人群的诊治意见做出调整，对儿童慢乙肝的抗病毒治疗给出了更积极的适应证。在最新的2022版指南的推荐意见中指出：对于HBV DNA阳性，ALT正常的年龄在1-7岁的患儿中，即使缺少肝脏病理学检查结果，在与监护人充分沟通及获取知情同意的前提下，也可以考虑抗病毒治疗。此外，乙肝抗病毒治疗适应证的扩大，如强调对低病毒血症患者的抗病毒治疗，也是一大进展，会对乙肝人群的临床诊疗、预后带来积极影响。

 

《国际肝病》

对于儿童乙肝治疗，我们是否还有其他比较有潜力的治疗手段或策略？

 

王福生院士：总的来说，对于儿童乙肝的治疗，现有的干扰素或核苷（酸）类似物治疗可以达到一定效果，但是抗病毒药物有适用年龄限制。近年来，随着儿童乙肝临床抗病毒治疗研究进展，包括我们团队在这方面也开展了探索性研究，得到了较为扎实的支持儿童乙肝治疗的理论依据。在刚刚结束的AALSD大会上，我们看到了富马酸丙酚替诺福韦（TAF）治疗6岁以上儿童乙肝的安全性及有效性数据。所以我认为中国的学者应该在儿童乙肝治疗方面多开展一些更深入的临床研究，比如有哪些可用的强效安全的抗病毒药物、低龄儿童（包括新生儿）乙肝抗病毒治疗的效果如何以及TAF等药物能否用于1岁以下患儿等等都是值得未来研究的。此外，目前关于急性HBV感染者（包括成人和儿童患者）的治疗缺乏指导意见，但从我个人而言，为了助力急性HBV感染期的患儿获得最佳预后，也应考虑进行积极的抗病毒治疗。

 

 

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