编者按

 

门静脉高压定义为门静脉系统压力病理性增高，其最常见的原因是肝硬化，但也见于无肝硬化时，后才为被称为非肝硬化性门静脉高压，可由许多病因所导致。由中国研究型医院学会肝病（中西医结合）专业委员会、中国肝炎防治基金会共同主办，杭州师范大学附属医院、温州医科大学附属第一医院、杭州长根堂国医馆承办的“第八届中国研究型医院学会肝病（中西医结合）专委会学术会议”近期落幕。在大会期间，《国际肝病》特邀中国医师协会消化医师分会肝病专业委员会主任委员、首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任贾继东教授，围绕非肝硬化门脉高压的诊疗策略进行深入探讨。

 

《国际肝病》

近年来，我国在门静脉高压症研究领域取得哪些主要进展？

 

贾继东教授：门静脉高压症是指各种原因引起门静脉系统压力升高所导致的一组临床综合征，是很常见的临床肝脏病学问题，涉及了各个临床专业学科。我国的在门静脉高压症研究领域主要取得以下三方面的进展。

 

第一，近年来对门静脉的病因了解越来越深入，除了传统的肝硬化以外，非肝硬化门静脉高压的病因也得到了越来越多的重视。

 

第二，门脉压力测定技术也越来越普及。评估门静脉压力的无创方法包括：多普勒超声显像、肝脾硬度测定、螺旋CT门静脉成像、磁共振血管成像、放射性核素显像以及人工智能技术等，以间接评估门静脉压力。门脉压力有创测量方法包括：经典的门静脉导管术测压（术中直接穿刺门静脉系统）、超声内镜引导穿刺门静脉测压以及超声引导下经皮经肝门静脉穿刺测压法等，以及通过测定肝静脉压力梯度（HVPG，即肝静脉楔入压与游离压之差）来间接反映门静脉压力。HVPG除用于科研外，对一些特殊病例、疑难病例的诊断也能提供了很大帮助。HVPG是目前反映肝窦性门静脉高压程度的“金标准”，HVPG在5~10 mmHg之间为亚临床门静脉高压，HVPG≥10 mmHg是临床显著性门静脉高压症（CSPH）。

 

第三，随着我们对门静脉高压的病因、病理生理了解更加深入，我们在药物、内镜、介入以及手术等治疗手段方面也取得了丰富的经验，治疗选择也更加合理和规范。

 

《国际肝病》

在常规临床实践中，主要通过哪些检查，对门静脉高压症进行诊断和评估？对于非肝硬化性门脉高压症，该如何做到精准识别？

 

贾继东教授：常规临床实践中，有门脉高压症的患者往往因为出现肝脾肿大、血小板减少等相关表现才来就诊，更有直到发生食管胃底静脉曲张破裂出血或腹水才来就诊。对于门静脉高压的诊断，在临床上主要分为以下两种情形。

 

一方面，对于已知病因的肝病患者，例如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝硬化、非酒精性脂肪肝/代谢性异常相关脂肪性肝病等，要注意有无门静脉高压的迹象，观察其血小板是否出现降低，脾脏是否增大，有无食管胃静脉曲张等表现。另一方面，对于无已知肝病而直接因门静脉高压的表现（例如肝脾肿大、血小板减少或食管胃静脉曲张）而就诊者，需要我们对其病因进行系统的鉴别诊断。

 

我们知道，门静脉高压的最常见原因是肝硬化，约占90%以上；另外10%左右的门脉高压症并不是由肝硬化引起的，称为“非肝硬化性门静脉高压”，其病因多样、表现复杂，不容忽视。引起非肝硬化性门脉高压的相关疾病可根据门脉系统受累部位（肝前、肝内或肝后）分类。肝内病因可进一步细分为肝内窦前性、窦性和肝内窦后性。肝前性及肝内窦前性门脉高压包括门脉发育异常、各种因所导致的门脉血栓形成、先天性肝纤维化、特发性非肝硬化性门脉高压（门脉肝窦血管病），以及多种血液或风湿免疫疾病所致的脾大等。窦性门脉高压包括各种原因所致的肝硬化。肝内窦后性及肝后性门脉高压的病因主要包括肝窦阻塞综合征、布加综合征（包括各种易栓因素所致的肝静脉血栓形成）、肝静脉硬化（如由慢性放射性损伤、维生素A过多症等导致）、原发性血管恶性肿瘤（如上皮样血管内皮瘤、血管肉瘤）、肉芽肿性静脉炎（如由结节病、分枝杆菌感染导致）、心脏病（如缩窄性心包炎等）。

 

在系统了解和熟练掌握上述病因的基础上，还要对病史、体格检查、影像学、病理以及常规和特殊实验室检查（如基因测定）等，进行综合分析和鉴别，才能做出正确的诊断。对门脉高压病因诊断最重要的是诊断思路一定要清晰，切不可先入为主地认为“门静脉高压都是由肝硬化引起的”。

 

《国际肝病》

目前门静脉高压的治疗手段很多，包括药物、内镜、介入、外科手术等，请您谈一谈在临床实践中如何合理选用，制定最佳治疗策略？

 

贾继东教授：关于门脉高压，我们反复强调病因诊断，其实治疗也首先强调病因治疗。肝硬化门静脉高压症的始动因素在于肝脏结构或功能改变所导致的门静脉压力升高，因此病因治疗应贯穿于治疗的始终。例如，对于慢性乙型或丙型肝炎患者，应采用抗病毒治疗；对于酒精性脂肪性和代谢相关性肝病患者，应戒酒（任何病因所致肝硬化患者均应戒酒）、控制饮食和增加运动；对于自身免疫性肝炎患者，应进行规范的免疫抑制治疗。

 

其次是针对门静脉高压本身的治疗，主要包括药物、内镜、介入及肝移植治疗。

 

第一步是药物治疗，目的在于控制肝硬化门静脉高压症的各种并发症，可作为食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防、急性出血治疗，以及二级预防。例如，非选择性β受体阻滞剂主要用于出血风险大的中重度食管胃静脉曲张的患者，目前国内外比较推崇药物卡维地洛，它能够同时阻断β和α受体，其优点是不需要监测心率，只要血压维持在90/60 mmHg以上即可。

 

第二步，如果已经发生消化道出血，还可以考虑做内镜紧急止血，以及出血的二级预防。内镜治疗多在药物治疗的基础上实施，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗是食管胃静脉曲张破裂出血首选的二级预防方案。

 

第三步，如果上述治疗手段都失败或者有顽固出血、顽固腹水等表现，可以考虑介入治疗。介入治疗主要包括：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）、球囊闭塞下经静脉逆行栓塞术（BRTO）、经皮经肝穿刺门腔静脉分流以及经下腔静脉直接门脉分流等。以TIPS为例，随着支架材料和制造技术的改进，目前覆膜支架TIPS术后的管腔再狭窄发生率已经很低，而可控内径支架TIPS术后肝性脑病等并发症也大大减少，已逐渐从成为长期治疗的手段。总的趋势是比过去更加积极，治疗关口也适当前移。最近研究表明，TIPS治疗可以降低出血、腹水等发生风险。

 

第四步是肝移植，这也是对各种终末期肝病的最后一道防线。

 

最后再次强调，对于非肝硬化性门静脉高压，查明并积极针对病因进行治疗最重要。特别是血液系统疾病、风湿疾病及肿瘤疾病等，要在尽可能明确病因的基础上给予相应的治疗。

 

 

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