编者按：根据我国慢性乙型肝炎（CHB）管理指南，将慢性HBV感染划分为４个期：HBeAg阳性慢性HBV感染（也称免疫耐受期、慢性HBV携带状态）、HBeAg阳性CHB（也称免疫清除期、免疫活动期）、HBeAg阴性慢性HBV感染（也称非活动期、免疫控制期、非活动性HBsAg携带状态）和HBeAg阴性CHB（也称再活动期）。然而在临床实践中，有27.8%-55%的慢性HBV感染者处于不符合传统阶段诊断标准的“灰色地带”（GZ）或“不确定阶段”，关于如何更好地管理这些GZ患者仍存在争议。鉴于此，我国中山大学附属第三医院杨逸冬、吴斌教授团队评估了GZ患者的临床和组织学特征，并进一步探讨了调整丙氨酸氨基转移酶（ALT）阈值对确定GZ患者严重肝损伤的影响。该项研究结果提示，降低ALT阈值可以更准确地识别早期严重肝损伤的患者，并减少不必要的肝活检。此项研究已于近日发表在World Journal of Gastroenterology杂志（2023年影响因子/JCR分区：4.3/Q2）。

 

研究发表封图

（doi: 10.3748/wjg.v29.i35.5166.）

 

这项回顾性纳入1617例接受肝活检且诊断为CHB的成年患者。CHB患者的临床分期是根据欧洲肝脏研究学会（EASL）2017年临床实践指南确定的。GZ慢性乙型肝炎患者分为四组：GZ-A（HBeAg阳性，ALT水平正常，HBV DNA≤10⁷ IU/mL）、GZ-B（HBeAg阳性，ALT水平升高，HBV DNA＜10⁴ IU/mL或＞10⁷ IU/mL）、GZ-C（HBeAg阴性，ALT水平正常，HBV DNA≥2000 IU/mL）。显著肝损伤（SHI）被定义为存在显著的肝脏炎症（≥G2）和/或显著的纤维化（≥S2）。

 

结果表明，CHB患者在不同免疫状态下的分布及肝脏组织学特征如图1所示。

 

图1. 慢性乙型肝炎患者在不同免疫状态下的分布及肝脏组织学特征

 

A和D：不同免疫状态组肝脏炎症分级的比例；B和E：不同免疫状态组中纤维化阶段的比例；C和F：不同免疫状态组中显著肝损伤的比例。A：HBeAg阳性的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染；B：HBeAg阳性的慢性乙型肝炎；C：HBeAg阴性慢性HBV感染；D：HBeAg阴性的慢性乙型肝炎；GZ：灰色地带；EHI：明显的肝损伤。（注：a表示P＜0.001）

 

在所有纳入的患者中有50.22%被归类为GZ，其中63.7%的GZ患者出现了SHI。研究还发现，将ALT治疗阈值降低到美国肝病研究学会（AASLD）2018年的治疗标准（男性：35 U/L，女性：25 U/L）时，可以更准确地识别GZ期有严重肝损伤的患者（见图2），总的来说，ALT≤40 U/L的患者中需要进行抗病毒治疗的比例为64.86%[（221+294）/794]。而当研究者进一步将ALT治疗阈值降低到新标准（男性：30 U/L，女性：19 U/L）时，ALT≤40 U/L的患者中需要进行抗病毒治疗的达到例75.44%[（401+198）/794]，见图3。

 

图2. 将ALT治疗阈值降低到AASLD 2018年治疗标准时的情况

 

A：在794例慢性乙型肝炎病毒感染中，27.8%（221/794）的患者高于AASLD的标准；B：不同组中超过ALT阈值的患者比例的比较；C：43.1%（247/573）低于ALT阈值的患者有显著的肝脏炎症（≥G2）；D：ALT阈值以下患者的SHI比例为51.3%。ALT：丙氨酸氨基转移酶；NS：不重要。（注：a表示P＜0.05，b表示P＜0.01，c表示P＜0.001）

 

图3. 将丙氨酸氨基转移酶治疗阈值降低至新标准（男性30 U/L，女性19 U/L）时的情况

 

A：在794例慢性HBV感染者中，50.5%（401/794）的患者高于新标准；B：不同组中超过ALT阈值的患者比例的比较；C：总的41.7%（164/393）低于ALT阈值的患者有显著的肝脏炎症（≥G2）；D：ALT阈值以下患者SHI比例为50.4%，各组SHI比例的比较。NS：不重要。（注：a表示P＜0.05，b表示P＜0.01，c表示P＜0.001）

 

此外，年龄30岁以下患者中SHI的比例为49.1%，30岁以上患者中已上升至55.3%（P=0.136，见图4）。

 

图4. 关于年龄的比较

 

A：不同群体的年龄比较；B：不同组中30岁以上患者比例的比较；C：≤30岁患者的SHI比例为49.1%，各组SHI比例的比较。NS：不重要。（注：a表示P＜0.05）

 

综上所述，这项研究结果表明，重新定义CHB的自然分期以及使用新的ALT治疗阈值对于更好地诊断和治疗GZ期CHB患者具有重要意义。

 

原文链接：Yu HS, Jiang H, Li MK, et al. Lowering the threshold of alanine aminotransferase for enhanced identification of significant hepatic injury in chronic hepatitis B patients. World J Gastroenterol. 2023 Sep 21;29(35):5166-5177. doi: 10.3748/wjg.v29.i35.5166. PMID: 37744292; PMCID: PMC10514758.

 

 

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