编者按

 

世界卫生组织（WHO）提出“消除病毒性肝炎行动计划”，以2030年消除病毒性肝炎为目标，即以2015年为基础，到2030年慢性乙型肝炎（CHB）新发感染率下降90%，死亡率降低65%。以当前我国的乙型肝炎病毒（HBV）相关临床真实诊疗策略，能否实现WHO的2030目标？

 

中国香港大学深圳医院司徒伟基（Wai-Kay Seto）教授团队近期在JHEP Reports（IF：8.3）杂志发表最新成果^[1]，在不同诊疗情景策略下通过模型预测我国乙肝清除的境况，即分析七种（A-G）情景干预方案对降低HBV死亡率的影响，为早日实现2030 WHO病毒性肝炎清除计划提供战略建议。《国际肝病》特此报道，整理文献要点，供读者学习参考。（文末“阅读原文”可浏览文献全文）

 

https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2023.100833

 

我国是世界范围内HBV感染相关疾病负担最重的国家，约55%的肝细胞癌（HCC）所致死亡及1/3的CHB患者发生于中国（详见图1）。沉重的HBV疾病负担，也预示着我国将成为WHO全球“消除病毒性肝炎行动计划”的重要贡献者。我国于1992年启动了新生儿HBV疫苗接种计划，至2014年接种覆盖率已迅速提高至90%以上。疫苗接种计划使我国1～4岁儿童的HBV感染率及HBsAg流行率从1992年的9.67%，降至2006年的0.96%，及2014年的0.32%。

 

图1.我国HBV相关死亡约占全世界的3/8^[1]

 

尽管如此，我国在2018年有约7000万CHB患者，其中仅有19%被确诊，仅有11%目前正在接受所需的治疗。距离2030年将HBV相关死亡率降低65%的目标相去甚远。基于此，司徒伟基教授团队通过预测模型评估了最佳HBV干预情景策略，以实现我国2030年“消除病毒性肝炎行动计划”目标。

 

研究方法

 

数据搜集

 

基于我国1992年、2006年和2014年的三次大型流调数据，收集HBsAg感染者的年龄、性别等信息，并从国家传染病报告系统中收集了2013～2020年急性HBV感染的发病率。从中国癌症登记处收集2005～2016年的HBV相关死亡率。此外，团队基于已发表的文献，收集了诊断覆盖率（19%，2016年）、照护覆盖率（18.6%，2018年）和治疗覆盖率（11%，2016年）。

 

HBV疾病进展分期构建

 

研究者将HBV相关疾病分为11个阶段，以年龄和性别进行分层（详见图2）。m1-3表示HBV感染者进展为活动性慢性肝炎并进一步发展为肝硬化或HCC的进展率。k1-2表示活动性慢性肝炎无论是否接受治疗，向HBV感染者的转化率。f1-4表示慢性肝炎患者被诊断、接受照护和治疗的转化率。u1-2表示肝硬化和HCC的死亡率。

 

图2. HBV感染进展示意图^[1]

 

情景模拟（A-G）

 

研究者进行了7种干预情景策略的模拟，以探索2030年实现消除HBV目标所需的关键因素和最佳干预策略（表1）。

 

表1. HBV干预模型（A-G）：诊断覆盖、照护覆盖与治疗覆盖^[1]

 

研究结果

 

中国2030年WHO“消除病毒性肝炎行动计划”目标预测

 

基于校准模型和灵敏度分析估计，至2025年，我国1～4岁儿童的HBsAg患病率将降至0.09%（95%CI：0.09～0.10），并基于当前的预防母婴传播（PMTCT）计划而继续下降（图4A）。模型研究结果表明，中国将实现HBV消除目标之一，即1～4岁儿童的HBsAg流行率<0.1%。

 

同样，基于模型分享，预计2024年中国急性HBV感染的发生率将降至2/100 000以下（图4B）。然而，截至2022年，我们的模型表明，与2015年的基线相比，到2030年，中国将无法实现HBV相关死亡率降低65%的消除目标（图4C）。

 

 

 

 

图3. 模型校准和数据拟合结果^[1]

注：A：HBsAg患病率；B：急性HBV感染发生率；C：HBV相关死亡率

 

提高诊断覆盖率对人群的潜在影响

 

为了实现HBV相关死亡率的消除目标并探索其关键因素，研究者假设将实施新的策略，如从2022年到2025年进行全民筛查，将HBV感染者的诊断覆盖率从22%提高到50%或90%（情景A和B）。

 

模型表明，仅提高诊断覆盖率可以略微降低HBV相关死亡，至2030年降低HBV相关死亡率从21.8%（95%CI：19.1～24.6%）至22.3%（95%CI：19.5～25.0%），但仍远低于降低65%的消除目标。

 

提高诊断覆盖率的潜在优势为优化HBV照护的连续性，促进HBV的疾病监测。通过模型预计，至2025年我国HBV诊断覆盖率若达到中等（50%）和更高（90%）水平，将分别在2058年（95%CI：2054～2062）和2056年（95%CI：2052～2060）实现对HBV相关死亡率的清除目标。

 

提高照护覆盖率对人群的潜在影响

 

如果假设新策略的实施基于情景A（情景C），从2022年至2025年将HBV感染者的照护覆盖率从21%提高到50%，则至2030年，HBV相关死亡率将降低22.1%（95%CI：19.3～24.9%），2057年将实现65%的降低目标（95%CI：2053～2061）。

 

提高治疗覆盖率对人群的潜在影响

 

2022年至2025年，符合条件患者的治疗率若从15%增加到50%（情景D），基于模型预计，至2030年，中国将降低25.9%（95%CI：23.2～28.6%）的HBV相关死亡率，而至2057年，将实现死亡率降低65%的消除目标（95%CI：2052～2061）。

 

此外，如果中国能够在2025年前实现90%的诊断覆盖率、80%的照护覆盖率和80%的治疗覆盖率的计划目标（情景E），则至2030年，HBV相关死亡率能降低至30.2%（95%CI：27.6～32.8%），在这种情况下，消除目标将在2051年前实现（95%CI：2046～2056），详见图4。

 

图4. 基于七种（A-G）情景干预方案对降低HBV死亡率的影响^[1]

 

研究者说

 

预测模型根据全国调查的HBsAg流行率、HBV相关发病率和死亡率数据进行校准，结果表明，中国可以实现儿童HBsAg患病率0.1%和急性HBV感染发病率2/100 000的消除目标，但远未达到降低6750万CHB患者HBV相关死亡率的目标。

 

以上结果提示，除了目前强调预防和控制HBV感染外，我国还应该投入更多的精力和资源来升级现有大量CHB患者的临床工作诊断流程和治疗策略，以降低HBV相关的死亡率。

 

与现状相比，若实现90%的诊断覆盖率和80%的规范治疗覆盖率，则可以挽救约200万人从而避免HBV相关死亡。这表明在HBV疾病早期阶段的CHB阶段进行干预，对患者预后提升十分有效。

 

我国在过去30年中，在降低HBV发病率方面取得了重大进展，但当前需要优先考虑其他干预策略，以提高现有慢性乙型肝炎患者的诊断、照护和治疗覆盖率，以提升HBV感染患者的生存预后。

 

参考文献：

 

1. Li R, Shen M, Ong J J, et al. Blueprint to hepatitis B elimination in China: A modelling analysis of clinical strategies[J]. JHEP Reports, 2023, 5(10): 100833.

 

 

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