编者按：随着对乙型肝炎病毒（HBV）感染免疫控制机制认识的深入，人们意识到在有效抑制HBV复制的基础上，如果能够联合免疫调节药物，不仅有助于恢复并提高机体的抗病毒免疫功能，亦有助于提高HBsAg阴转率。免疫调节治疗是一种较具前景的慢性乙型肝炎（CHB）功能性治愈策略。

 

近日，中国香港中文大学黄丽虹教授应邀在“2023酒精与肝病多学科交叉高峰论坛暨第二届酒精性肝病多学科诊疗新进展学习班”上，分享了免疫调节治疗实现CHB治愈这一令人兴奋的话题，从为什么我们需要功能性治愈CHB、新型免疫调节剂相关临床试验进展和免疫调节的安全性三个方面展开阐述。

 

一、为什么我们需要功能性治愈CHB？

 

众所周知，目前的抗病毒疗法在抑制病毒方面效果很好，但仅仅通过病毒抑制并不能清除病毒，肝细胞中仍有相当多的病毒存在，主要以cccDNA或整合DNA的形式存在于细胞核中，患者罹患肿瘤的风险仍然存在。如果我们能获得功能性治愈，实现HBsAg清除，则细胞核内的病毒负担将大大减少，疾病进展风险也相应降低。

 

目前提出了多个CHB治愈定义（图1）^[1]。部分治愈（Partial cure）是我们现在使用强效抗病毒药物可以实现的，功能性治愈（Functional cure）需要达到HBsAg在血清中检测不到，完全治愈（Complete cure）则相当难实现，因为这意味着病毒在细胞核内消失，水晶般治愈（Sterilizing cure）意味着病毒彻底消除，同时机体产生抗体。

 

图1. HBV治愈定义^[1]

 

黄丽虹教授团队最近揭示了HBsAg血清学清除的临床获益^[1]。比较了3组患者（未完全病毒抑制、完全病毒抑制和HBsAg血清学清除）的HCC累积发生率。完全病毒抑制是临床大多数患者的状态，强效抗病毒药物使其实现了对病毒的完全抑制。

 

相比完全病毒抑制组，因为各种因素未能实现完全病毒抑制的患者，罹患肿瘤的风险显著更高（aHR：2.37，P＜0.001），详见图2。HBsAg血清学清除组，即实现功能性治愈的患者，罹患HCC的风险非常小，在长达8年的随访中，8年的HCC累积发病率仅为0.8%，这意味着每年的发病率仅为0.1%左右。相比完全病毒抑制组，功能性治愈组的aHR仅为0.24，这意味着实际看到的风险将降低70%以上。

 

图2. 8年HCC累积发病率比较^[2]

 

总体而言，功能性治愈是现在可以实现的，大量不断更新的数据显示了这一终点的重要性，所以我们需要更多地关注功能性治愈。

 

二、新型免疫调节剂相关临床试验

 

目前，许多探索新型免疫调节剂实现CHB功能性治愈的临床试验正在进行。黄丽虹教授和两位世界著名肝病学专家Anna SF Lok教授和Ed Gane教授共同撰写了一篇综述[3]，其中非常详细地讨论了如何实现功能性治愈，包括通过停止核苷（酸）类似物、联合干扰素（PEG-IFN）或者依赖新药研发。

 

目前有三种主要策略来实现功能性治愈（图3）：第一种是通过不同途径抑制病毒复制；第二种是通过抑制HBsAg的表达来降低病毒抗原负荷；第三种是增强免疫应答，这通常会带来相当持久的临床反应。目前，不同的小分子药物已经在研发中，并在不同阶段的临床试验中进行分析，以揭示其临床获益情况。

 

图3. HBV治愈策略^[3,4]

 

基于三种不同的功能性治愈策略，可以采用不同的方式清除HBV。目前许多项目使用三种主要策略的不同组合，要么同时启动，要么序贯启动，例如PEG-IFN、分子抗体（mAb）、Toll样受体激动剂和PD-1/PD-L1抑制剂。有些方法可能会以不同的方式开始治疗，多数会考虑从减少抗原或抑制病毒开始，因为这也可以恢复部分免疫控制。一些项目可能会同时启动所有新型治疗药物。

 

siRNA

 

Thi EP等人开展的一项siRNA（GalNAc siRNA AB-729）研究[5]，每四周皮下注射一次。结果观察到，患者在注射GalNAc siRNA后不久，HBsAg就下降得很好；同时，一些免疫标志物（如HBV-IFN-γ）和增殖SI在HBsAg减少后不久增加；有时，也可能伴有ALT升高，甚至是重度ALT升高，但这也意味着免疫清除是相当显著的，所以会看到这部分受试者的HBsAg下降到了更低的水平（图4）。这是早期项目显示的一些数据，表明HBsAg减少后，HBV特异性免疫反应增强和ALT升高。

 

图4. HBsAg降低可恢复HBV特异性免疫^[5]

 

Toll样受体激动剂

 

Janssen HLA等人开展了一项口服制剂Toll样受体激动剂研究[6]，受试者每周服用一次。研究者招募了一组初治CHB患者开始接受治疗，然后随机接受不同的治疗，例如TAF和Toll样受体激动剂。Toll样受体激动剂分为两种不同剂量组，每周1.5 mg和每周3 mg，24周后所有患者将继续使用TAF，然后在48周时观察主要终点。

 

他们发现接受Toll样受体激动剂的两组患者的HBsAg下降得更为显著（图5）。部分受试者的下降非常接近1 log IU/mL，甚至是在仅接受了24周治疗时。这意味着，与通常HBsAg下降非常小的TAF治疗相比，这种免疫调节治疗与更显著的HBsAg降低有关。总体而言，在接受Toll样受体激动剂治疗的患者中，通常会观察到超过0.5 IU/mL的下降。此外，安全性方面，到目前为止，安全性数据相当有利。

 

图5. TLR 8的有效性和安全性^[6]

 

治疗性疫苗
 

治疗性疫苗是另一种调节免疫策略。疫苗是刺激人体形成免疫清除或抗体的方法之一。一些早期的治疗性疫苗，例如TherVacB，使用一些AAV小鼠模型来研发^[7]。他们发现治疗后HBsAg反应没有那么突出（约下降1 log IU/mL），与HBV特异性免疫应答有关。但在对不同疗法进行比较后发现，TherVacB和siRNA这两种制剂联合使用时，可以产生叠加效应，HBsAg的下降幅度可以达到5 log IU/mL，所有受试小鼠的HBsAg均消失。所以，这样的组合会产生非常强烈的特异性免疫反应，这也进一步支持开展联合治疗。首先通过HBsAg降低，然后通过免疫调节持续作用，这将是实现更高应答率的方法之一。

 

图6. 治疗性疫苗的有效性^[7]

 

那么在人类中效果如何呢？目前也有一些正在进行的项目，其中抗-PD1 值得关注。抗-PD1是一种已广泛应用于肿瘤治疗的免疫疗法，现在一种低剂量（肿瘤治疗剂量的10%）方案已经在不同的临床项目中进行，以观察其是否能引起HBsAg的持续免疫清除。ChAdOx1/MVA治疗性疫苗联合低剂量纳武利尤单抗的早期研究^[8]值得期待。

 

总体而言，所有这些项目都试图利用不同的方法来清除病毒，降低病毒载量、减少抗原负担或抑制病毒等。包括PD-1抑制剂在内的免疫调节剂具有持续免疫控制的优点，通常会带来更长期的临床获益。目前观察到的安全性数据非常有利，“我们需要更长的时间才能得到确切的有效性结果”。

 

三、免疫调节治疗的安全性

 

会上，黄丽虹教授还讨论了免疫调节治疗的安全性，重点关注新型免疫调节剂潜在的肝脏特异性不良反应。首先，肝脏炎症反应发作通常出现在治疗期间或治疗后，研究者需要区分其类型（免疫介导性肝炎还是药物性肝损伤）。其次，免疫相关不良事件不仅涉及肝脏（肝炎），还影响身体其他部位，例如皮疹、结肠炎、胰腺炎、肾炎、甲状腺炎、肾上腺功能不全和糖尿病。最后，是干扰素相关不良事件，这在接受干扰素治疗的患者中很常见。

 

关于肝炎发作，我们需要权衡免疫介导性肝炎与药物性肝损伤（DILI）。DILI在一些新型HBV疗法中时有发生。免疫介导的肝炎在某种程度上是有利的，因为其可能与免疫清除有关；但同时，也可能含有一些自身免疫成分；此外，如果随访期间发生病毒复发，则可能会出现病毒性肝炎发作。

 

研究者可根据肝炎发作时的特征和表型来鉴别肝炎类型，例如发作时间、病程、HBV DNA水平、肝酶水平和肝活检（表1）^[9]。

 

第一，抗病毒性肝炎。这类肝炎发生的时间差异较大，取决于药物的作用机制；通常为自限性，可能在治疗第1周、8周和12周，之后自发消退；通常伴随HBV DNA下降，其他生化数据正常；密切监测就足够了，不需要肝活检。

 

第二，病毒性肝炎。病毒导致的肝炎发作可能是因为缺乏疗效，很多时候HBV DNA不下降反而升高，有时胆红素可能会升高，尤其是在病情严重的情况下；但同样，因为我们可以通过肝炎特征进行鉴别，所以通常也不需要再进行肝活检。

 

第三，药物性肝炎。药物引发的肝炎发作同样取决于药物机制，随时可能发生；病程可以是静态的，也可以是渐进的；并且ALP和胆红素水平可能升高；如果希望获得DILI的确切诊断，肝活检则可以提供更多信息。

 

表1.鉴别肝炎类型^[9]

 

那么，我们如何管理肝炎发作的患者呢？可以根据肝炎发作类型采取相应的措施：①疑似抗病毒性肝炎，尽可能保持研究用药，适当减少用药剂量，或者停药数周后以较低剂量逐步恢复用药，如此观看病情是否会自行消退；②疑似病毒性肝炎，需要停止治疗，因为这种药物没有抑制病毒；③疑似DILI，可以尝试减少剂量，严重时终止治疗。

 

此外，还需要考虑一些特殊情况，例如基础疾病导致的基线ALT升高（可能＞3×ULN）。观察到的肝炎发作可能只是疾病的自然波动，因此，通常需要先密切随访，然后再决定下一步的干预措施。此外，肝硬化可能会降低对ALT骤升的耐受性，所以，大多数临床项目，尤其是在早期阶段，会排除进展期纤维化或肝硬化患者，以确保受试者的安全性。但一些处于临床Ⅲ期试验阶段的新药研究可能会纳入小部分代偿期肝硬化患者，研究者仍然希望看到这部分患者的疗效，因为这部分患者非常需要更有效的病毒清除甚至功能性治疗。

 

随后，黄丽虹教授分享了团队一项观察目前或过去HBV感染者接受免疫治疗时肝炎发作情况的研究^[10]。研究纳入了990例患者，包括397例HBsAg阳性和593例HBsAg阴性［482例抗-HBc和（或）抗-HBs阳性，111例抗-HBc和抗-HBs均阴性］，比较其生化和病毒学特征。结果表明，免疫治疗期间约有40%的HBsAg阳性患者和30%的HBsAg阴性患者出现肝炎发作；HBV再激活、HBsAg血清学清除和HBsAg血清学逆转较少发生；无论是现在还是过去感染HBV，都不会对免疫治疗相关肝炎发作产生影响，这是个令人兴奋的好消息。

 

四、总结

 

综上所述，黄丽虹教授认为，我们正处于一个非常激动人心的时刻，当前是我们研究HBV的黄金时期，许多HBV治疗项目正在进行中。她表示，希望通过免疫调节来实现CHB治愈，我们则必须选择正确的药物（包括组合方案和序贯时间）和正确的患者。

 

具有新型免疫调节剂和其他新型HBV治疗剂的新联合方案目前正在研发中，“老药”聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）仍然是免疫调节治疗方案的主要选择之一。需要谨慎选择患者以避免高风险人群，例如，目前仍需要排除进展期纤维化或肝硬化患者。早期阶段应允许ALT骤升的发生，但需要良好的监测方案。

 

此外，需要确定治疗后随访的持续时间和治疗后ALT骤升的管理。ALT升高后，可能不必立即停止所有药物，可以在相当长的一段时间内密切监测患者，因为大多为自限性，也可以尝试低剂量给药，但如果有失代偿期表现则应停药并密切观察。

 

在报告最后，黄丽虹教授再次强调了安全性的重要性，“患者安全始终是我们的首要任务”，期待实现HBV治愈的安全且有效治疗方案早日到来！

 

参考文献：

 

[1] Lok et al, Hepatology / J Hepatol joint publication, in press; Testoni et al, Sem Liver Dis, 2018.

 

[2] Yip TC, Wong GL, et al. J Hepatol. 2019 Mar;70(3):361-370.

 

[3] Wong GLH, Gane E, Lok ASF. J Hepatol 2022 Jun;76(6):1249-1262.

 

[4] Wong GLH & Lok ASF. Yamada’s Textbook of Gastroenterology, Seventh Edition. 2021.

 

[5] Thi EP, et al. EASL 2021. #PO-2823.

 

[6] Janssen HLA, et al. APASL 2022. #PP-0889. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03615066

 

[7] Michler T, et al. Gastroenterol 2020;158:1762–1775

 

[8] AASLD 2021 Poster #835: PHASE 1b/2a STUDY OF HETEROLOGOUS ChAdOx1/MVA THERAPEUTIC VACCINATION COMBINED WITH LOW-DOSE NIVOLUMAB (LDN) IN WELL-CONTROLLED CHB

 

[9] Cornberg M, et al. J Hepatol. 2020;72:539-557.

 

[10] Wong GL, et al. Am J Gastroenterol. 2021 Jun 1;116(6):1274-1283.

 

 

专家简介

 

黄丽虹

 

中国香港中文大学内外全科医学士

 

中国香港中文大学医学博士

 

英国爱丁堡皇家内科医学院院士

 

中国香港内科医学院院士

 

中国香港医学专科学院院士（内科）

 

中国香港中文大学医学数据分析中心主任

 

中国香港中文大学医学院助理院长（学习体验）

 

中国香港中文大学教授

 

 

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