编者按

人工肝技术是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病。人工肝与一般内科药物治疗的主要区别在于分别通过“功能替代”和“功能加强”发挥作用。在第十二届全国疑难及重症肝病大会（“重肝会”）期间，《国际肝病》特邀大会主席、首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授，围绕人工肝与血液净化临床应用专家共识、适应证与治疗时机、研究发展方向以及大会亮点等话题，展开深入探讨。

 

《国际肝病》

请您介绍一下我国2022版《人工肝与血液净化临床应用专家共识》发布的主要背景及其目的？

 

陈煜教授 ：人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。该技术在我国多省市开展已有数十年，覆盖范围广，但各地区对治疗时机、治疗模式的选择、血管通路的建立、抗凝剂的使用、常见机器报警处理、治疗的流程与管理乃至人工肝治疗室的布局等，在实际操作层面上仍存在不少差异。基于此背景，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组及人工肝血液净化领域的专家经过1年多的反复修改，分别于2022年4月和11月发表了《人工肝与血液净化临床应用专家共识》的中文版与英文版。撰写该共识的目的旨在突出人工肝血液净化技术操作与应用要点，强调规范性与临床实用性，从而有助于进一步规范人工肝血液净化技术的临床应用。重点内容包括人工肝常用治疗模式及其操作方法、优缺点及适用人群、应用要点，以及人工肝的抗凝，常见机器报警及处理，人工肝治疗室的设置和布局，人工肝治疗前、中、后的管理等。共识是专家集体智慧的结晶，对人工肝治疗具有较强的临床实用性。

 

鉴于肝衰竭的复杂性，以及新的人工肝血液净化技术不断涌现，该共识无法涵盖涉及的所有问题，仅是提供基本规范，便于临床上基于疾病特点、人工肝血液净化原理以及医疗资源可及性等因素制订合理的方案。随着人工肝技术不断完善与成熟，以及更多证据的出现，该共识也将不断进行更新。

 

《国际肝病》

人工肝治疗主要有哪些适应证？我们应该如何把握它的应用时机？

 

陈煜教授 ：《人工肝与血液净化临床应用专家共识》中提到4类适应证：（1） 各种原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症增多，治疗风险大，患者获益可能减少，临床医生应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。（2）终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后出现排异反应、移植肝无功能期的患者。（3）严重胆汁淤积性肝病，各种原因引起的严重高胆红素血症患者。（4）其他疾病：如合并严重肝损伤的脓毒症或多器官功能障碍综合征（MODS）、急性中毒以及难治性重症免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。

 

人工肝治疗时机的选择应结合患者疾病病理生理特点、人工肝模式原理及治疗目标等多方面因素共同确定，总体原则为“早诊断、早治疗”。

 

对于亚急性肝衰竭及慢加急性（亚急性）肝衰竭前、早及中期患者，建议在针对病因及发病诱因等治疗的基础上，尽早开始人工肝治疗，以阻断病情进展、促进肝功能恢复；对于上述晚期患者，因其一般并发症多、总体预后差、人工肝治疗风险大，应详细评估风险，治疗前应做好充分准备（包括各种应急预案），同时积极寻求肝移植机会。对于急性肝衰竭，因其合并肝性脑病且病情进展快，建议尽早选择适宜模式开始人工肝治疗，同时动态评估预后，必要时积极寻求肝移植机会。具体治疗模式应根据患者病情进行选择，治疗频率建议根据肝衰竭类型、病情进展速度确定。

 

对于肝衰竭肝移植术前等待肝源期间的患者，建议积极给予人工肝支持治疗，以期改善并发症，延长存活时间，为成功过渡到肝移植创造条件。对于肝移植术后出现排异反应的患者，如果在调整抗排异治疗方案后效果仍欠佳，则建议尽早开始人工肝治疗。对于移植肝无功能期的患者也建议尽早开始人工肝治疗。

 

对于严重胆汁淤积性肝病患者及各种原因引起的严重高胆红素血症患者，如果除外梗阻性黄疸，经一般治疗胆红素水平仍居高不下，则建议开始人工肝治疗。

 

人工肝治疗后要根据患者症状、胆红素、凝血酶原活动度（PTA）等实验室指标、并发症控制情况、终末期肝病模型评分、肝衰竭分级分期及一些动态评估分型方法等来判断患者预后，若患者病情明显好转则可停止人工肝治疗。

 

《国际肝病》

未来人工肝与血液净化的研究和发展方向是什么？

 

陈煜教授 ：目前已应用于临床或正在进行临床研究的人工肝系统，根据其组成和性质主要分为非生物型和生物型。当前临床上主要应用的人工肝是非生物型人工肝，其通过滤过、吸附和血浆置换等方法祛除肝衰竭患者血液中的毒素，来改善临床表现。非生物型人工肝未来可在以下几方面进一步发展：一是不同血液净化方法的组合，包括滤过和置换、滤过和吸附以及置换和吸附等，能够更好地提高清除毒素的效率，改善内环境，促进肝脏再生或减轻炎症损伤；二是各种方法的优化，如通过采用新型抗凝剂，减少治疗中的出血风险、凝血物质的消耗和低血压的发生，保证治疗的安全；三是治疗方案的优化，包括治疗频次、治疗间隔、吸附和置换的量等，要根据患者情况个体化制定方案，目的是提高治疗的效果，减少花费，保证治疗顺利进行；四是材料的优化，包括新型吸附材料、吸附剂等，也将为人工肝血液净化治疗提供更好的方法。

 

当然，人工肝血液净化治疗，无论是非生物型还是生物型，都不能完全替代肝脏功能，而且人工肝治疗是短期的，最后要靠肝脏再生、恢复，意味着人工肝还有很大发展空间，需要不断完善血液净化的方法、种类和功能，使其能更接近充分替代肝脏功能。生物型人工肝的功能比非生物型更全面，但也不能完全替代，现在已有相关药物临床前试验、研究者发起的试验等正在开展。相信未来生物人工肝也非常有可能应用到临床，为肝衰竭包括重症肝病患者提供更好的体外血液净化的支持治疗。

 

《国际肝病》

作为本届大会主席，请您为我们总结一下大会的亮点内容，并分享您的感想和收获。

 

陈煜教授 ：重肝会是重症肝病包括人工肝血液净化领域的开放兼容的多学科交流盛会，已走过20多年，今年已是第12届。今年大会主题是“经验回顾及指南共识”，云集了包括内科、外科、血液净化、消化科、中西医结合、ICU、肾病科、基础研究、生物工程等多个学科的多位国内外知名专家，回顾总结近20年来我国疑难及重症肝病诊疗的主要进展，重点围绕重症肝病、肝衰竭、人工肝血液净化、疑难肝病、干细胞研究等领域，带来精彩的学术内容，并对近期出台的指南或专家共识（新版慢性乙肝指南、新版慢性丙肝指南、新版原发性肝癌诊疗指南、肝硬化及其并发症诊疗指南、DILI诊疗指南、肝豆状核变性诊疗指南、戊肝诊疗专家共识、布加综合征专家共识、ACLF肝移植专家共识、慢性胆囊炎及胆结石诊疗指南、胆道疾病与肝病、人工肝及血液净化专家共识、中国成人血小板减少症诊疗专家共识等）等进行系统及深度解读。我本人也提出肝衰竭的2个新分型，一个是基于起病表现的分型，一个基于动态转归的临床分型，这2个分型结合起来，能够帮助医生更好地判断肝衰竭病情发生发展的趋势，做出治疗决策。此外，本次会议也对重症肝病其他热点问题组织了学术交流和讨论，包括肝癌MDT、疑难肝病、肝纤维化与肝硬化并发症、组织工程肝脏等。

 

经过20多年的发展，全国疑难及重症肝病攻关协作组（CNSLD）组织的重肝会越来越受到大家的重视和欢迎，每年都吸引到更多专家参与。重肝会的意义越发重要与凸显：促进最新技术与进展的学习与交流，最终促进中国重症肝病领域的发展。

 

 

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