编者按：部分寄生虫可直接寄生在肝脏与胆道，造成机械性损伤、胆道阻塞、功能障碍与胆汁淤积。2023年第三届“金城肝病论坛”学术会议暨第九届甘肃省中西医结合肝病中心年会暨2023年甘肃省门脉高压联盟年会上，中华医学会寄生虫病诊治学组组长、浙江大学医学院附属第一医院黄建荣教授分享了以肝损伤伤为主要表现的寄生虫病诊治进展，供临床医师参考。

 

华支睾吸虫、肝片形吸虫、细粒棘球绦虫和多房棘球绦虫、溶组织内阿米巴、隐孢子虫、血吸虫、肝毛细线虫、疟原虫、蛔虫等均可引起表现为以肝损伤为主损伤。临床常可呈现肝内占位性病变、肝炎肝功能异常、肝脾和淋巴结肿大表现为主等三种类型。

 

一、诊 断

 

寄生虫病实验室检查包括病原学（粪检虫卵、十二指肠液胆汁、脑脊液、痰检虫卵、活组织、肌肉压片）、免疫学（皮内试验、染色试验、环卵沉淀试验、间接血凝试验、免疫荧光法、酶联免疫吸附试验、免疫印迹试验、DNA 探针技术、PCR 技术）、分子生物学与宏基因检查等。其中，基于宏基因组新一代测序技术（mNGS）不依赖于传统的微生物培养，直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，然后与数据库进行比对分析，根据比对到的序列信息来判断样本包含的病原微生物种类，能够快速，客观地检测临床样本中的较多病原微生物，且无需特异性扩增。

 

其他辅助检查包括生化、影像学检查（B超、X线、CT、MRI、放射性核素等）、病理检查等。

 

二、治疗原则

 

1、对症、支持治疗

 

（1）营养不良性水肿：补充足够热量、维生素，纠正低蛋白血症，贫血者予铁剂，维持水电解质酸碱平衡等。

 

（2）肝损伤：护肝药物改善肝功能。

 

（3）脏器保护：支持治疗，控制感染，纠正水钠潴留等。

 

2、抗寄生虫药物

 

抗疟药：①主要用于控制症状：氯喹、青蒿素、奎宁；②主要用于病因性预防：乙胺嘧啶；③主要用于控制复发和传播：伯氨喹。

 

抗阿米巴病药与抗滴虫病药：甲硝唑：阿米巴感染的首选药，对贾第鞭毛虫最有效；替硝唑：对阿米巴痢疾和肠外阿米巴病的疗效与甲硝唑相当。

 

抗吸虫病药：吡喹酮是治疗血吸虫、绦虫病的首选药物之一，还可用于姜片虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病和肝片形吸虫病的治疗。

 

抗其他寄生虫药：

 

①甲苯咪唑：对多种肠道寄生虫如蛔虫、钩虫、蛲虫、鞭虫、绦虫以及肠道粪类圆线虫感染都有显著疗效，对成虫和幼虫都有杀灭作用，对丝虫和囊虫也有一定疗效。

 

②阿苯哒唑（丙硫咪唑、肠虫清）：高效、广谱、低毒，对蛔虫、蛲虫、钩虫、鞭虫、绦虫和粪类圆线虫感染均有驱虫作用。对肠道外寄生病如棘球蚴病、囊虫病、旋毛虫病以及华支睾吸虫病、肺吸虫病、脑囊虫病等也有较好疗效。

 

③左旋咪唑：对蛔虫、钩虫、蛲虫均有明显驱虫作用。临床上主要用于蛔虫病、钩虫病以及蛔虫、钩虫混合感染。

 

④噻嘧啶：高效、广谱、副作用小。对蛔虫、钩虫、蛲虫感染均有较好疗效。临床上主要用于治疗蛔虫、钩虫、蛲虫感染以及蛔虫、钩虫混合感染。

 

⑤乙胺嘧啶+磺胺嘧啶：多用于弓形虫感染。

 

3、其他治疗

 

抗寄生虫药物杀死虫体的过程中可产生异体蛋白反应，表现为颅高压、癫痫、偏瘫、甚至脑疝等，故驱虫治疗应住院严密观察，加强护理、注意防止脑水肿、脑疝及癫痫发作，服完药后仍须观察数日。

 

对于病情较重，病灶多，头痛、合并脑水肿者或颅高压明显患者，可从小剂量开始，需同时合用脱水剂、激素及抗癫痫治疗，疗程一般在2周左右，多数患者2周左右颅内高压症状明显缓解，3～4周复查CT可见病灶周围水肿明显减轻；颅内多发病灶或者病情较重的病例往往需要多个疗程治疗，间歇重复驱虫治疗3～4个疗程，间歇期一般为3～4周。

 

对于影像学提示病灶较大，伴有明显脑水肿，或颅内高压、颅高压危象者，需考虑手术治疗，术后常规行抗感染、脱水、激素、抗癫痫等治疗，病情稳定后口服吡喹酮或阿苯达唑驱虫治疗。肺细粒棘球蚴及肝包虫病外科手术为唯一有效的治疗方式。

 

三、常见肝损伤寄生虫病

 

(一)

血吸虫病

 

病原体为血吸虫，我国主要流行种类为日本血吸虫，国外有曼氏血吸虫、间插血吸虫、湄公河血吸虫和马来血吸虫等。传播途径见图1。人群普遍易感。

 

图1. 血吸虫病传播途径

 

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诊断要点

 

（1）临床诊断：①疫区旅居史或疫水接触史。②临床表现：发热、肝肿大与周围血液嗜酸性粒细胞增多为主要特征，伴有肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻等。

 

（2）实验室诊断：①病原学检查：粪便或组织中检获血吸虫病原体是确诊依据；②免疫学检查：检测抗体、循环抗原检测；③核酸检测：宏基因、PCR ；④影像学检查：B超、CT等。

 

（3）鉴别诊断：病毒性肝炎、其他吸虫病等。

 

2

治疗与预防

 

（1）驱虫治疗：首选吡喹酮。奥沙尼喹对曼氏血吸虫有较好疗效，曲美磷脂对埃及血吸虫有效，是吡喹酮的替代药。

 

（2）对症治疗：卧床休息、低脂饮食、补充热量及维生素、维持水电解质平衡等。

 

（3）预防：查治患者、病畜；消除传染源，控制和消灭钉螺；加强粪便管理，做好个人防护；加强健康教育等。

 

(二)

华支睾吸虫病

 

病原体为华支睾吸虫，又称肝吸虫，成虫主要寄生于肝胆管内。传播途径见图2。人群普遍易感，流行的关键因素是流行地区有生吃或半生吃鱼虾习惯。

 

图2. 华支睾吸虫病传播途径

 

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诊断要点

 

（1）临床诊断：①疫区旅居史、有无生食或半生食淡水鱼虾史及职业情况；②临床表现：畏寒、发热、右上腹痛、腹泻、肝大伴触痛、黄疸等。

 

（2）实验室诊断：①病原学检查：粪便检查；有直接涂片法和集卵法。②免疫学检查：间接血凝试验、ELISA、斑点免疫金法。③影像学检查：B超、CT等。

 

（3）鉴别诊断：病毒性肝炎、单纯性消化不良、其他吸虫病等。

 

(三)

阿米巴肝脓肿

 

病原体为溶组织内阿米巴，主要寄生在人体结肠部位。传播途径见图3。可出现食源性暴发流行。易感高危人群包括旅游者、流动人群、弱智低能人群、同性恋者，新生儿、孕妇、哺乳期妇女、免疫力低下者、重度营养不良和恶性肿瘤患者及长期应用肾上腺激素者易导致严重感染。

 

图3. 阿米巴肝脓肿传播途径

 

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诊断要点

 

（1）病原学诊断：显微镜检查滋养体和包囊（最有效）、体外培养法和核酸诊断

 

（2）血清学诊断：IHA、IFA、ELISA及AGD（琼脂扩散法）

 

（3） 影像学诊断：肠阿米巴病可用结肠镜，肠外阿米巴病可采用CT、B超、MRI等

 

采用IFAT、ELISA法、对流免疫电泳等，检测患者脓标本中的阿米巴滋养体，对于临床诊断、疗效考核、预后判断均具有重要意义。

 

2

治疗与预防

 

（1）急性阿米巴痢疾：首选甲硝唑；需同时服用双碘喹啉类药物。替代药物为巴龙霉索。

 

（2）慢性阿米巴痢疾：急性发作时可以服用甲硝唑或巴龙霉素或两者合用。六氯对二甲苯对慢性迁延性病例也有良好的疗效。

 

（3）阿米巴肝脓肿：首选甲硝唑。替硝唑、赛克硝唑、奥硝唑等可用于临床，疗效良好。经皮肝穿刺脓肿置管引流术适用于单个较大的脓肿；可行经腹腔切开引流、经腹腔外切开引流、肝叶切除等。

 

(四)

疟疾

 

病原体为疟原虫（4种）。蚊虫叮咬传播，按蚊是主要媒介（图4）。人群普遍易感。

 

图4.疟疾传播途径

 

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诊断要点

 

（1）流行病学：在疫区居住或旅游史，近年有疟疾发作史或输血史。

 

（2）临床表现：典型的间歇性定时寒战、高热发作，脾肿大与贫血。

 

（3）实验室检查：血或骨髓找疟原虫；厚、薄血膜镜检目前最常用。

 

（4）诊断性治疗：疑诊患者可试验性应用氯喹或青蒿素类药物。

 

2

治疗与预防

 

（1）病原治疗：①控制发作：氯喹、奎宁、青蒿素及衍生物、青蒿琥酯、蒿甲醚、双青青蒿素等；②防止复发及传播：伯氨喹等；③常用治疗方案：间日疟疾和卵形疟疾氯喹联合伯氨喹、青蒿类药物联合伯氨喹等，重型恶性疟疾先用青蒿琥酯针，再口服复方青蒿素。

 

（2）疟原虫所致肝损伤：预后一般较好，经抗疟为主的综合治疗后症状很快消失，对于严重肝损伤、出现重型肝炎者，应按重型肝炎常规治疗进行救治，必要时可采用人工肝治疗。

 

（3）预防：常用杀虫媒制剂、预防性应用抗疟药等。

 

(五)

肝包虫病

 

病原体包括细粒棘球绦虫与多房棘球绦虫。主要传染源为狗、狼、狐、豺等，人-人之间不传播。传播途径见图5。人群普遍易感，学龄前儿童最易感。

 

图5. 肝包虫病传染途径

 

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诊断要点

 

（1）流行病学：疫区旅居史以及与牛羊等动物和皮毛接触史等。

 

（2）影像学：X线、B超、CT、MRI及放射性核素扫描可助于疾病的诊断及定位；CT、MRI对早期无症状带虫者及各种病理形态的检出有较大意义。

 

（3）实验室检查：免疫学实验是重要的辅助诊断方法。

 

（4）病原学：确诊依据。

 

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治疗与预防（手术治疗首选）

 

（1）包虫囊肿内囊摘除术：最常用。

 

（2）外囊完整剥除术：提倡的术式是外囊与外膜之间有潜在间隙，完整剥除。

 

（3）药物治疗：阿苯达唑20 mg/kg每日2次，治疗6～12个月。

 

（4）PAIR疗法：术后配合药物治疗。

 

(六)

蛔虫病

 

病原体为似蚓蛔线虫。人因误食被感染期虫卵污染的食物和水而感染（图6）。农村12岁以下儿童为高感染风险人群

 

图6.蛔虫病传播途径

 

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诊断要点

 

病原学诊断主要依据从粪便中查见虫卵或虫体。常用直接涂片法。饱和盐水浮聚法或沉淀法检出效果更好。

 

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治疗与预防

 

常用苯并咪唑、阿苯达唑、甲苯达唑、三苯双眯及伊维菌素等。蛔虫引起的急腹症主要通过外科手段治疗。预防是关键。

 

(七)

利什曼病

 

病原体为利什曼原虫。传染源分为人源型、犬源型、自然疫源型。主要经白蛉传播。患者多为婴儿、10岁以下儿童。

 

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诊断要点

 

（1）流行病学：流行区长期居留史旅居史，或白蛉活动季节旅居史。

 

（2）临床表现：长期不规则发热、脾脏进行性肿大、肝脏轻度或中度肿大，白细胞计数降低、贫血或血小板减少等。

 

（3）实验室检查：①ELISA等；②骨髓、淋巴或脾穿刺物涂片中查见利什曼原虫无鞭毛体，或特殊培养出前鞭毛体。

 

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治疗与预防

 

目前常用五价锑剂葡萄糖酸锑钠，国产制剂为斯锑黑克疗效较好，对于少数经锑剂治疗无效的患者，可用喷他脒或二眯替治疗，或与五价锑联用。灭特复星是新型口服药。预防手段包括杀灭病犬、消灭传播媒介白蛉等。

 

四、小 结

 

寄生虫病往往容易误诊误治，为了尽量避免误诊，应做到详细询问病史，高度重视流行病学资料；仔细进行体格检查；提高对嗜酸性粒细胞增高的认识；重视辅助检查结果分析，如影像学、病理学结果。尽快进行一些特异度及敏感度好、简便、快捷且设备要求不高的特异检查；宏基因检查逐渐受到重视。必要时可进行诊断性驱虫治疗。

 

END

 

 

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