编者按：谷丙转氨酶（ALT）正常的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者是否需要抗病毒治疗是一个比较有争议的话题。既往认为这部分患者大多处于非活动期，疾病进展缓慢不需要治疗，但越来越多的证据表明相当一部分患者出现了进展。“第十六届全国肝脏疾病临床学术大会”上，《国际肝病》特邀大会主席、重庆医科大学附属第二医院胡鹏教授，围绕抗病毒治疗适应证扩大及ALT持续正常的慢性HBV感染者抗病毒治疗相关话题，展开深入探讨。

 

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《国际肝病》：近年来慢乙肝抗病毒治疗的适应证在不断扩大，甚至提出了“treat all”的观点。对此，您怎么看？

 

胡鹏教授：目前我国仍然是全球慢乙肝人群最多的国家，《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》的确起到引领全世界慢乙肝防治的作用。新版指南较上一版指南的更新核心要点之一，就是扩大抗病毒适应证，让更多患者在解决药物可及性问题基础上及早进行治疗干预，从而大幅度降低未来发生肝硬化和肝癌的风险。

 

其中，最关键的两点，一是病毒载量不再设定阈值，只要病毒测检测阳性，就应该抗病毒治疗；二是ALT水平只要大于正常值上限，就应该抗病毒治疗。同时对于ALT正常的慢性HBV感染者，年龄、家族史满足其一，或者通过有创或无创检查证实有肝脏炎症或纤维化、肝外表现等，都需要进行抗病毒治疗。可以说，新版指南向着“treat all”迈进了非常大的一步，相信未来随着科技进步，新的革命性药物诞生，未来慢乙肝会和丙肝一样，实现发现即治疗。

 

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《国际肝病》：ALT持续正常的慢性HBV感染者中，哪些患者需要治疗？

 

胡鹏教授：既往认为ALT水平升高反映了机体对病原体的“战斗”，表明肝脏存在炎症甚至纤维化，因此ALT升高才需要抗病毒治疗。但最近一系列研究提示我们，单纯依据ALT水平来决定是否治疗是远远不够的，因为发现有一部分慢性HBV感染者即使ALT正常，也存在肝脏炎症或纤维化。判断这部分患者是否需要抗病毒治疗，需要医生进行综合评估，要结合性别、年龄、家族史等因素，同时做肝纤维化评估，有条件的要做影像学评估，如超声、CT、磁共振。基层单位可以关注血常规里的血小板水平。同时也应注意未来发生肝硬化、肝癌的风险是否增加。只有综合评估这几个因素，才能帮助医生确定哪些患者需要进行抗病毒治疗。

 

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《国际肝病》：目前ALT持续正常的慢性HBV感染者接受抗病毒治疗后的效果和总体获益如何？仍存在哪些未被满足的临床需求？

 

胡鹏教授：ALT持续正常的慢性HBV感染者，一旦经评估需要去抗病毒治疗，就不是所谓的“不需要抗病毒治疗”的人群，就不是真正的免疫耐受期。与既往认知不同，结合国内外现有数据和结果，这部分人群的抗病毒治疗效果其实非常不错，与ALT升高人群抗病毒治疗效果整体上差不多。因此，ALT持续正常的慢性HBV感染者接受抗病毒治疗后有明显获益。此外，我更关注患者的远期预后，即肝硬化和肝癌的发生风险是否降低。抗病毒治疗不仅是要抑制病毒，更重要的是减少未来疾病的进展以及肝硬化、肝癌的发生风险，这一点至关重要。

 

目前主要存在三点未被满足的临床需求：第一，通过目前的手段，尚不能够非常精准地鉴别出ALT持续正常的慢性HBV感染者是否肝脏有炎症或纤维化，需要新的生物学标志物或新的技术，关于这一点已有很多进行中的探索；第二，根据自己和其他专家的经验，ALT正常人群是否需要抗病毒治疗存在性别差异，但影响有多大还值得进一步探讨，目前我已着手进行观察和分析；第三，对于ALT正常人群，当前的一线抗病毒药物、干扰素类药物，究竟哪个方案更适用，或者有没有更优选择，也需要大家一起来进一步思考和探讨。

 

 

专家简介

 

胡鹏教授

 

主任医师 博士生导师

 

重庆医科大学附属第二医院副院长

 

感染性疾病分子生物学教育部重点实验室副主任

 

重庆医科大学病毒性肝炎研究所副所长

 

中华医学会肝病学分会常委

 

中华医学会感染病学分会委员

 

重庆市医学会肝病学专业委员会主任委员

 

中华预防医学会感染性疾病防控分会委员

 

中国医师协会内科医师分会委员

 

第五届“中国医师奖”获得者

 

《中华肝脏病杂志》副总编辑

 

重庆英才·创新领军人才，重庆市学术技术带头人，重庆市医学领军人才

 

中国政府赴巴勒斯坦抗疫医疗专家团团长

 

 

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