编者按：肝病在我国是一个严重的公共卫生问题，近年来，我国在肝病防治方面取得了举世瞩目的成绩，但肩上的压力依然不轻。尤其是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的发病率和死亡率均较高。今年3月，美国疾病预防控制中心（CDC）发布了《HBV感染筛查和检测的建议》^[1]，该报告明确提出成年人（≥18岁）一生中至少进行一次HBV筛查，对任何有检测意愿的人进行检测，以及建议筛查3项HBV指标（HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc）。

 

近日，北京大学基础医学院庄辉院士在第十六届全国肝脏疾病临床学术大会上，以“美国CDC关于乙肝筛查和检测的建议”为题进行了精彩的学术报告，通过解析美国的乙型肝炎筛查策略，深度剖析我国的乙型肝炎筛查现状与发展。《国际肝病》特将报告内容整理如下，以飨读者。

 

一、美国CDC发布乙肝筛查建议的背景

 

2022年5月，第75届世界卫生大会通过了《2022-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划》（简称《2022-2030年行动计划》）决议^[2]，对2016年大会通过的关于消除病毒性肝炎策略进行了补充。具体到病毒性肝炎部分，《2020-2030年行动计划》提出的总目标仍然是到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生危害，即以2015年为基础，到2030年发病率下降90%，死亡率下降65%；新增2025年目标，即到2025年发病率下降43%，死亡率下降35%（图1）。

 

图1. 2020~2030年行动计划对乙肝发病和死亡目标

（引自讲者幻灯）

 

降低死亡率的关键是提高诊断率和治疗率。但Polaris于2023年5月12日发布的美国和中国消除乙型肝炎进展表明，美国HBV的诊断率仅为19.1%，治疗率为29%，我国诊断率为22.1%，治疗率仅为15%，均与世界卫生组织（WHO）提出的90%诊断和80%治疗目标差距甚大（图2）^[3]。

 

图2. 2023年5月12日Polaris发布美国和我国消除乙肝进展

（引自讲者幻灯）

 

为此，美国在2022年第75届世界卫生大会后采取了3项重要措施，即普遍筛查、普遍疫苗接种和扩大治疗。2023年3月，美国CDC发布了关于HBV感染筛查和检测的建议，提出5条推荐意见（图3）：① 筛查孕妇，② 高危人群筛查和检测，③ 普遍筛查（所有人筛查），④ 对任何有检测意愿的人进行检测，⑤ 筛查3项HBV指标（HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc）。

 

图3.美国CDC发布五条推荐意见

（引自讲者幻灯）

 

庄辉院士表示，2022年世界卫生大会后，我国两大学会（中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会）提出了扩大病毒性肝炎治疗的指南（《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》和《丙型肝炎防治指南（2022年版）》）。为了实现2030年消除乙型肝炎目标，我国急需制定普遍筛查HBV感染和普遍乙型肝炎疫苗免疫的建议。

 

二、美国CDC历次乙肝筛查建议

 

2008年，美国尚没有提出筛查的概念，在一篇关于慢性HBV感染者管理的报告[4]中提出对HBsAg流行率≥2%地区人群、有暴露危险行为人群、接受免疫治疗或细胞毒素治疗人群，以及患不明原因肝病患者进行HBV感染检测。2018年，一篇关于预防HBV感染的报告^[5]中，提出对以下2部分人进行筛查：①所有孕妇进行HBsAg筛查，②有高危因素的成年人，包括12类高危人群（图4）。

 

图4. 美国2018年的HBV筛查建议

（引自讲者幻灯）

 

2023年3月，美国CDC首次出台专门针对HBV感染筛查和检测的推荐意见[1]。此次推荐意见保留了2018年提出的对孕妇筛查和对高危人群筛查和检测的建议，另新增3条，即≥18岁成人需要普遍筛查HBV感染；对任何有检测意愿的人进行筛查；以及筛查和检测3项HBV指标（HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc）。

 

第一，孕妇筛查：

 

无论疫苗接种状况或检测史如何，每次怀孕均应进行HBV筛查，最好在孕早期。

 

近期有乙肝筛查史，而且随后没有暴露于HBV的风险的孕妇，仅需要筛查HBsAg。

 

第二，高危人群检测：

 

无论年龄大小，对所有HBV感染高风险人群 (如果在高风险期间对HBV易感) 进行检测。

 

有持续暴露风险、暴露风险持续存在的易感人群，进行定期检测。

 

第三，普遍筛查：

 

≥18岁成人一生至少筛查一次HBV感染。

 

筛查时，检测HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc。

 

第四，有检测意愿者：

 

对任何有HBV检测意愿的人进行检测。

 

第五，筛查3项HBV指标：

 

不仅提出筛查3项HBV指标（HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc），而且给出了针对HBV感染筛查结果的解释，以及据此如何进一步有效管理的建议（表1）。例如，HBsAg和总抗-HBc阳性且抗-HBs阴性者，说明存在急性或慢性感染，需要进一步诊治。庄辉院士指出，我国对筛查后的人群缺乏有效诊治，今后需要加强筛查后的诊治和管理。

 

表1. HBV感染筛查结果解释和处理意见

（引自讲者幻灯）

 

三、乙肝筛查的成本效益

 

从卫生经济学角度看，美国一项针对现行筛查策略和一次性普遍筛查策略进行的成本效益分析结果显示，在成年人中普遍筛查HBV感染具有成本效益，可使代偿期肝硬化发生率减少30%、失代偿期肝硬化减少43%、肝移植减少24%和HBV相关死亡减少27%（表2）^[6]。

 

表2. 美国现行筛查和一次性普遍筛查HBsAg的临床预后和成本效益

（引自讲者幻灯）

 

此外，据未诊断慢性HBV感染的流行率和HBV检测费用来分析筛查的成本效益，结果显示，估计慢性HBV感染未诊断的流行率为0.24%，抗病毒治疗费用为$894/年，对18～69岁人群普遍筛查符合成本效益（图5）。所以，对流行率＞0.24%的地区进行筛查是符合成本效益的。庄辉院士指出，据我国2020年乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国HBV流行率为5.86%，远远高于0.24%，所以我国进行普遍筛查HBV感染也符合成本效益。

 

图5. 基于未诊断慢性HBV感染流行率和HBV检测费用分析筛查的成本效益

（引自讲者幻灯）

 

注：增量成本效果比值 (ICER) 为$50 000/质量调整生命年被认为是符合成本效益

 

此外，乙型肝炎筛查后的临床管理也至关重要，筛查后临床管理的比例越高，筛查的成本效益越好。最新数据显示，与现行HBV筛查策略比较，普遍筛查联合50%临床管理，至2030年，新发肝细胞癌比例将减少7.3%，慢性乙型肝炎死亡将减少8.5%，累计HBV相关死亡将减少5%（表3）^[7]。

 

表3. 至2030年普遍筛查+50%临床管理的临床预后和成本效益

（引自讲者幻灯）

 

四、我国乙肝筛查现状

 

早在2017年，国务院11个部委就联合发布了《中国病毒性肝炎防治规划 (2017~2020年)》（简称《规划》），其中对乙型肝炎检测提出了明确的要求。

 

第一，完善策略：《规划》要求各地要根据本地乙型肝炎、丙型肝炎等病毒性肝炎流行情况、医疗卫生机构服务能力等实际情况，制订完善检测策略，明确重点检测对象，稳步扩大检测覆盖面。

 

第二，医院检查：医疗机构要落实手术、住院、血液透析、侵入性诊疗等患者的乙型肝炎和丙型肝炎检查规定，为易感染人群和肝脏生化学指标不明原因异常者提供检查服务。

 

第三，纳入体检：医疗卫生机构和体检机构可在体检人员知情同意的前提下，将乙型肝炎、丙型肝炎检测纳入健康体检范畴。

 

第四，及时治疗：对检查发现的阳性者要提供必要的确诊及抗病毒治疗等有关服务，不具备条件的要及时转诊。

 

第五，严格执行《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》要求，不得在就业和入学体检时开展乙型肝炎项目检测。

 

但遗憾的是，6年过去了，《规划》提出的5点要求大部分都没有真正落地实施，只有最后一条就业和入学体检时不加入乙型肝炎检测相对贯彻较好。我国必须尽快制定HBV感染筛查的策略和具体建议。

 

据统计^[8]，2016～2017年间我国参与乙型肝炎筛查的人群已达7.6亿人次，其中产前检查孕妇人群1847万人，接受外科手术患者5080万例，住院患者2.4亿例次，血透析患者59.6万例，冠心病介入治疗患者56.7万例，接受健康体检人群4.19亿人次，献血员筛查为2459万人。

 

但筛查之后的后续诊疗没有跟上。我国最新版《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》对乙肝筛查也给出了明确建议：对一般人群均应该进行HBsAg筛查，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒（HCV）药物治疗者等，以及孕妇和育龄期、备孕期女性。其中，将筛查由2019版的“鼓励”调整为“应该”，旨在传递更积极地筛查理念，希望更广泛筛查，但是没有提出应筛查3项HBV感染指标，也没有明确提出要对筛查后人群进行及时诊疗的具体建议。

 

小结

 

庒辉院士在报告最后总结道，对比美国CDC关于乙肝筛查和检测的建议，我国指南提出的HBV感染筛查还不够完善：①没有提出≥18岁成年人要普遍筛查乙肝；②没有提出对任何有检测意愿的人进行检测；③筛查指标限于HBsAg，没有提出HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc的3项指标筛查；④没有明确提出筛查后的诊治或管理；⑤没有出台专门针对HBV筛查的建议。总之，普遍筛查HBV感染可提高诊断率和治疗率，是消除乙肝的关键措施之一，而且普遍筛查HBV感染符合成本效益，因此，我国需要尽快制定普遍筛查HBV感染的策略和具体建议。

 

参考文献：

 

1. Conners EE, et al. MMWR Recomm Rep, 2023, 72(RR1):1-25.

 

2. https://cdn.who.int/media/docs/default-source/hq-hiv-hepatitis-and-stis-library/full-final-who-ghss-hiv-vh-sti_1-june2022.pdf?sfvrsn=7c074b36_9.

 

3. https://cdafound.org/dashboard/polaris/dashboard.html.

 

4. Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep, 2008, 57(RR-8):1-20.

 

5. Schillie S, et al. MMWR Recomm Rep, 2018, 67(1):1-31.

 

6. Toy M, et al. Clin Infect Dis, 2022, 74(2):210-217.

 

7. Xiao YZ, et al. Med J Aust, 2023, 218(4):168-173.

 

8. National viral hepatitis prevention and control plan (2017–2020).] Beijing: Department of Disease Prevention and Control, National Health Commission of the People's Republic of China; 2017. Chinese. [cited 2018 Apr 30]；中国2017年度血液净化登记数据。

 

 

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