编者按

 

药物性肝损伤（Drug Induced Liver Injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。胆汁淤积型药物性肝损伤是药物应用诱发的以肝内胆汁淤积为主要或突出临床、生化和病理组织学特征的药物性肝损伤，是较常见、较严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡，也影响着药物在临床的应用。

 

在2023年第七届药物性肝损伤国际论坛暨第八届药物性肝损伤全国学术会议期间，《国际肝病》特邀上海交通大学附属第一人民医院陆伦根教授，就胆汁淤积型药物性肝损伤的诊断和治疗进行了深度访谈。访谈内容整理如下。
 

 

《国际肝病》

药物性胆汁淤积是DILI的一种独特类型。据您观察，胆汁淤积型DILI的临床发病率如何？哪些人群更易出现？

 

陆伦根教授：药物性肝损伤在应用药物治疗疾病的过程中发生，由服用药物所引起，通常依据细胞损伤的类型，将其分为肝细胞损伤型，胆汁淤积型以及混合型，所谓混合型即同时具有肝细胞损伤和胆汁淤积的情况。除此之外，还有一种情况就是血管损伤型，血管损伤型相对较少，更多的情况是肝细胞损伤和胆汁淤积型。

 

现有的流行病学调查表明，单纯的肝细胞损伤型大概有50%，胆汁淤积型占25%左右，混合型占25%左右。因此综合来讲，药物引起的胆汁淤积型DILI的临床发生率占到50%左右，有25%左右是单纯的胆汁淤积型，还有25%左右是混合型的。

 

那么哪些药物或患者比较容易造成或发生药物性的胆汁淤积呢？通常来讲，一些有基础肝脏疾病的患者往往容易发生肝损伤，且患者胆汁淤积的发生率也会比较高。从药物的类型来看，很多药物包括一些抗生素、抗老药物、中草药以及心血管药物和抗肿瘤药物往往更容易造成患者的胆汁淤积。

 

《国际肝病》

胆汁淤积型DILI患者临床表现多样。对于临床及时识别和准确诊断胆汁淤积型DILI，您有何建议？

 

陆伦根教授：通常我们根据细胞的损伤类型来判断其是胆汁淤积或肝细胞损伤型，过程中主要是通过R值，即转氨酶（Alanine Transaminase，ALT）和碱性磷酸酶（Alkaline Phosphatase， ALP）的比值来判断确定。

 

通常来讲，胆汁淤积患者的碱性磷酸酶升高特别明显，这也是这一类型病患的典型指征，因此临床上往往是以碱性磷酸酶升高作为胆汁淤积的判断指标。当然，碱性磷酸酶升高还可能是其他原因所造成的，如梗阻、胆管结石、肿瘤压迫引起的胆汁排泄不畅，都会造成碱性磷酸酶的升高，因此在我们判断的时候要排除这些梗阻性的或其他相关造成碱性磷酸酶升高的情况，同时结合患者用药史，这样就更容易诊断。

 

当然我们知道药物性肝病其实是一个排他性的诊断，所以要尽可能排除一些已知的肝脏疾病，最后再根据患者的生化指标，或者依据量表来判断胆汁淤积型肝损害。

 

《国际肝病》

停药往往是DILI的首选，但停药也可能加重原有疾病。对于胆汁淤积型DILI患者，您的总体治疗原则是什么，您通常如何给出治疗方案？

 

陆伦根教授：对药物性的胆汁淤积，包括其他类型的药物性肝损害，均主要是由药物引起的。首先，因为胆汁淤积型DILI是由药物引起的病症，所以在治疗原则上来讲，停用药物是最基本的。

 

其次，我们要考虑到停药的风险和原有疾病的治疗进展，这需要评估患者停药以后疾病进展的风险，以及继续用药以后造成的肝损害，综合评估权衡利弊，依据风险获益情况进行后续的治疗。

 

在药物性胆汁淤积的治疗方面，主要是用抗炎保肝或促进胆汁排泄的药物，首先我们希望能够有肝细胞或者胆管细胞的保护，然后再使用改善胆汁淤积或者促进胆汁排泄的药物。熊去氧胆酸（UDCA）和S-腺苷蛋氨酸（SAMe）是现有最常用的胆汁淤积治疗药物。

 

《国际肝病》

对于胆汁淤积型DILI，目前仍存在哪些未被满足的临床需求？能否谈谈您对未来该领域进一步探索的见解？

 

陆伦根教授：其实大多数药物性胆汁淤积患者停药以后，包括应用熊去氧胆酸和S-腺苷蛋氨酸治疗以后，能够恢复正常。少部分患者在经过停用可疑药物和其他治疗后，疾病仍在进展，所以还需要一些更好的治疗药物。

 

当然还有一部分患者可能有发生重症的倾向，严重的甚至危及生命，所以我们希望有能够阻断疾病加重的药物和方法，从而避免药物性肝损害造成患者死亡的情况。

 

另外，对药物应用的预判，即怎么来判断患者用药以后是否会出现药物性损伤，目前还没有一个好的方法或药物，能够预测这些情况的发生，所以说未来还有很多的工作要做。

 

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