编者按

 

原发性肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，随着现代生物医学技术、临床外科技术、微创治疗技术等的发展，肝癌的临床治疗水平呈现稳步而持续的提高。如今，在我们迎来肝癌靶向治疗、免疫治疗“百花竞放”之际，未来的肝癌临床治疗策略又将有哪些变数？肝癌外科治疗将面临哪些机遇与挑战？2022年8月12～14日，在第十二届亚太原发性肝癌专家会议（APPLE2022）上，来自美国西奈山医院的Myron Schwartz教授针对上述问题做了精彩报告。本刊特邀请Myron Schwartz教授进行了深度访谈，现将内容整理成文，以飨读者。

 

《国际肝病》

外科治疗仍是根治肝癌的主要手段，然而术后复发是影响患者生存的主要问题，目前已知哪些为术后复发的高危风险因素？

 

Myron Schwartz教授：目前，肝癌术后复发的高危风险因素主要还是一些经典的肿瘤风险因素，其中包括：肿瘤的大小、数目；有明显的血管侵犯；血清甲胎蛋白、异常凝血酶原（DCP）水平的升高等等，这些都是术后复发的风险因素。除此之外，人们开始尝试在基因组学水平上分析关于术后复发高风险的一些信息。组织学活检作为肝癌诊断和预后评估的重要因素，在未来我们的基因组学研究中将变得越来越重要。例如，我们可以从组织学上鉴别出具有胆管癌和肝细胞癌混合表型的肿瘤，而这两种表型与预后不良密切相关。基因组学分析目前仍不在标准的肝癌临床管理路径当中，也不能说是一种很好的风险预测因素，但是它已经逐渐进入了临床实践，相信在不久以后，我们将在基因组学水平对肝癌可作更进一步的分子分型，并在此基础上帮助临床医生进行决策。

 

《国际肝病》

潜在可切除肝癌进行术前新辅助治疗有哪些主要进展？

 

Myron Schwartz教授：对于具有高风险特征的进展期肝癌，尤其是存在明显的血管侵犯的肝癌，目前我们正在探索通过术前新辅助治疗来帮助实现从不可切除肝癌向可切除肝癌的转化。在我们医院（美国西奈山医院），倾向于将放射性栓塞作为一种控制肿瘤的手段。放射性栓塞治疗作为术前新辅助治疗的临床试验目前相对较少，但是经验告诉我们针对血管浸润有限的肝癌患者，将其作为术前新辅助治疗可以获得很好的疗效。这也是目前国际上很多中心所采用的术前新辅助治疗的一种方法。

 

除此之外，将免疫治疗作为一种术前新辅助手段也具有极大的潜力。免疫治疗已经成为晚期肝癌的标准治疗方案，我们已经开始了一项多中心临床研究，将其作为任何阶段肝癌患者的术前准备措施之一，因为对于任何阶段的肝癌术后患者而言，都面临着肿瘤复发这一重大问题。在这项研究中，我们对病理活检明确为肝细胞癌的患者给予两剂免疫治疗（我们在各种试验中使用了多种药物），然后进行切除。结果显示，在术前给予免疫治疗的情况下，给予抗PD-1药物单药的应答率在早期肝癌患者中的应答率为30%，高于进展期的患者（15%～20%）。同样的结果也在其他肿瘤患者中观测到，例如，早期肺癌患者的应答率高于晚期患者。究其原因，可能是由于肿瘤早期异质性较少，患者的免疫系统功能也相对较好。因此，虽然免疫治疗作为术前新辅助治疗还未得到美国FDA的批准，但个人认为免疫治疗为改善新辅助治疗的疗效带来了巨大的希望。

 

《国际肝病》

如何准确筛选或预测最适合术前辅助治疗或从中获益最大的患者？哪种辅助治疗方案转化效果最佳？

 

Myron Schwartz教授：对于不可切除肝癌患者，通常来说，如果肿瘤仅限于肝脏，我们将使用靶向治疗与免疫治疗相联合的辅助治疗方案；对于存在大血管侵犯、且肿瘤技术上可切除但风险较高的患者，我们可以预先使用初步放射栓塞来降低肿瘤复发风险，再应用靶免联合治疗的术前辅助治疗策略。

 

《国际肝病》

请您谈谈未来肝癌外科治疗的发展方向？

 

Myron Schwartz教授：个人认为外科治疗未来发展的方向与肝癌流行病学的演变密切相关。过去，慢性丙型肝炎在西方一直是肝癌的主要病因，现在由于直接作用抗病毒药物（DAA）的应用，慢性丙型肝炎可以彻底治愈，因此也大大降低了丙型肝炎患者的肝癌风险；另一方面，随着乙肝疫苗的广泛接种和抗病毒治疗，肝癌的另一主要病因——慢性乙型肝炎的发病率也在降低。然而，不容忽视的是，随着人们生活水平的提高，非酒精性脂肪肝的发病率正在逐年增加，这也是肝癌的一个主要原因，并且非酒精性脂肪肝相关肝癌的治疗策略与前两种病毒性肝炎相关肝癌有很大的不同，由于各种原因，此类患者往往不是外科手术的最佳人选。

 

除此之外，随着医疗技术的不断发展，局部治疗在肝癌临床治疗中发挥出越来越重要的作用。一方面，射频消融、微波消融的精度越来越高；另一方面，放射性栓塞在摧毁小肿瘤方面也取得来明确的疗效；还有立体定向放射等技术也取得了长足进展。因此，我们实际上在很大程度上从手术治疗转向非手术的局部治疗，并且取得了很好的疗效。

 

目前，肝癌外科治疗正在逐步向微创手术迈进。随着腹腔镜手术、机器人手术的广泛应用，既往需要行大型开放性手术的病例现在都可以在小切口下进行，因此患者的创伤小、手术恢复快、术后并发症显著减少。这无疑将是未来肝癌外科手术的发展方向。不过，个人认为在未来的肝癌治疗策略中，非手术治疗将发挥越来越重要的作用。同时，随着系统治疗、免疫治疗的不断进展和疗效的不断提升，外科手术也将不再是我们攻克肿瘤的唯一途径。

 

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