2021年6月23～26日，肝病学年度盛会——第56届欧洲肝脏研究学会年会（EASL2021）暨国际肝脏会议^TM（ILC2021）全球线上火热进行中。时隔六年，备受期待的《EASL临床实践指南：肝病严重程度及预后的无创检测评估》（以下简称《指南》）于2021年完成更新，并于大会首日正式发布。
 

 

 

无创检测（Non-invasive test，NIT）越来越广泛地被使用来完善各种病因所致的慢性肝脏疾病的诊断和预后。此次《指南》更新重点关注过去5年中已发表的相关研究证据，并以此分不同主题做相关临床实践指导，共给出51条推荐意见，包括六类人群（一般人群、酒精相关性肝病、非酒精性脂肪性肝病、抗病毒治疗后的HCV感染者、胆汁淤积和自身免疫性肝病，以及代偿期晚期慢性肝病和门静脉高压症患者），证据（LoE）和建议各分两个级别：强和弱。

 

在大会《指南》解读专题会议中，指南编写小组组长、瑞士伯尔尼大学医院Annalisa Berzigotti教授首先介绍了新版《指南》的概况、使用方法，以及指南编写小组成员。随后，英国皇家自由医院Emmanuel A. Tsochatzis教授、丹麦Odense大学医院Maja Thiele教授、法国巴黎大学Beaujon医院Laurent Castera教授、法国昂热大学医院Jér?me Boursier教授、意大利巴勒莫大学Salvatore Petta教授、意大利帕多瓦大学Nora Cazzagon教授和瑞士伯尔尼大学Annalisa Berzigotti教授依次对《指南》更新要点进行分享。《国际肝病》特将《指南》推荐要点整理如下，以飨读者。

 

一 一般人群

 

对于低流行人群中有肝病风险的患者，无创评分相比肝活检的准确度如何？

 

建议：

 

●无创纤维化检测应用于排除而非诊断低流行人群的进展期肝纤维化（LoE 1，强烈推荐）。

 

●无创纤维化检测应优先用于有进展期肝纤维化风险的患者（例如有代谢危险因素和/或有害使用酒精的患者），而不是未选择的一般人群（LoE 2，强烈推荐）。

 

●ALT、AST和血小板计数应成为疑似肝病患者初级保健常规检查的一部分，以便可以轻松计算简单的无创评分（LoE 2，强烈推荐）。

 

●建议在初级保健中对有肝纤维化风险的人群（具有代谢风险因素和/或有害使用酒精的个体）进行简单无创纤维化检测（如 FIB-4）的自动计算和系统报告，以便改善风险分层和对接治疗（LoE 2，强烈推荐）。

 

与临床敏锐度相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法能否提高对低流行人群中存在肝病风险的进展期肝纤维化患者的鉴别度？

 

说明：

 

●非侵入性评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法相比单纯凭借临床敏锐度，对低流行人群中高风险患者的进展期肝纤维化的鉴别力显著更优（LoE 1）。

 

建议：

 

●由于代谢风险因素和/或有害使用酒精而处于进展期肝纤维化风险的个体应使用无创纤维化检测进入合适的风险分层路径（LoE 1，强烈推荐）。

 

●选择NIT和设计用于检测低流行人群进展期肝纤维化的诊断路径，均应与肝脏专家协商进行（LoE 3，强烈推荐）。

 

二 酒精相关性肝病（ALD）

 

与肝活检相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在诊断慢性有害酒精使用患者 ALD（肝纤维化、酒精性肝炎和脂肪变性）方面的准确度如何？

 

建议：

 

●对于ALD患者，建议临床实践中使用经瞬时弹性成像（TE）检测的肝脏硬度值（LSM）（<8 kPa）来排除进展期肝纤维化，如果TE不可用，则使用以下NIT作为替代方案（LoE 3；强烈推荐）。

 

- 专利检测：ELF^TM<9.8或FibroMeter^TM<0.45或FibroTest^®<0.48

 

- 非专利检测：FIB-4<1.3

 

●在转诊有ALD风险的患者时，在考虑假阳性因素后，建议使用经TE检测的LSM（>12～15 kPa）来排除进展期肝纤维化（LoE 2；强烈推荐）。

 

●对于肝脏硬度升高和有肝脏炎症生化学证据（AST或GGT >2×ULN）的患者，应在戒酒或减少饮酒至少1周后重复通过TE评估LSM（LoE 3；强烈推荐）。

 

与肝活检、HVPG、Child-Pugh或MELD评分相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在预测慢性有害酒精使用患者肝脏相关结局方面的准确度如何？

 

由于证据不足，《指南》未对此做任何推荐。

 

三 获得持续病毒学应答（SVR）/抗病毒治疗后的患者

 

对于获得持续病毒学应答的HCV相关代偿期晚期慢性肝病（cACLD）患者的肝纤维化分期，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法相比肝活检的准确度如何？

 

说明：

 

●对于抗病毒治疗前诊断为cACLD的HCV感染者，无创评分和LSM（经TE及其他弹性成像方法）不能准确评估获得SVR后的肝纤维化逆转情况（LoE 3）。

 

建议：

 

●目前不推荐常规使用无创评分和LSM（经TE及其他弹性成像方法）来评估HCV感染者获得SVR后的肝纤维化逆转情况（LoE 3；强烈推荐）。 

 

●用于未经治疗的HCV感染者的LSM（经TE）截止值不应用于获得SVR患者的肝纤维化分期（LoE 4；强烈推荐）。

 

与肝活检、HVPG、Child-Pugh或MELD 评分相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在预测获得SVR的HCV相关cACLD患者的临床结局（失代偿和HCC）方面的准确度如何？ 

 

说明：

 

●对于抗HCV治疗前的cACLD 患者，取得SVR后的LSM可能有助于完善肝脏相关并发症残余风险的分层；在我们等待确切数据的同时，可以每年重复LSM评估（LoE 3）。

 

建议：

 

●无论取得SVR后的无创检测评估结果如何，抗HCV治疗前的cACLD患者应持续监测HCC和门静脉高压（LoE 3；强烈推荐）。

 

四 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）

 

与肝活检相比，无创评分和影像学方法在诊断具有代谢危险因素和/或疑似NAFLD的患者的脂肪变性方面的准确度如何？

 

说明：

 

●CAP是一种有前景的即时检测技术，可用于快速和标准化检测脂肪变性。然而，鉴于其可用性有限且缺乏对比超声的头对头研究，尚不能推荐CAP作为一线技术（LoE 2）。

 

●尽管没有达成共识的截止值，但高于275 dB/m的值可用于诊断脂肪变性，因为其对检测脂肪变性的灵敏度超过90% (LoE 2)。

 

建议：

 

●不推荐临床实践中使用无创评分诊断脂肪变性（LoE 2；强烈推荐）。

 

●常规超声检查被推荐作为临床实践中诊断脂肪变性的一线工具，尽管其存在众所周知的局限性（LoE 1；强烈推荐）。

 

●MRIMRI-PDFF是最准确的检测和量化脂肪变性的无创方法。但是，鉴于其成本和可用性有限，不建议将其作为一线工具。因此，其更适合用于临床试验（LoE 2；强烈推荐）。

 

与肝活检相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在评估NAFLD严重程度（存在NASH和肝纤维化分期）方面的准确度如何？

 

说明：

 

●在NAFLD 患者中：肝活检仍然是诊断NASH的参考标准，因为目前可及的NIT均不具有可接受的准确度（LoE 2）。

 

建议：

 

在NAFLD患者中：

 

●在临床实践中推荐使用以下NIT来排除进展期肝纤维化（LoE 1，强烈推荐）：

 

- 经TE检测的LSM<8 kPa

 

- 专利检测：ELF^TM<9.8或FibroMeter^TM<0.45或FibroTest^®<0.48

 

- 非专利检测：FIB-4<1.3或NFS<-1.455

 

●转诊FIB-4超过1.3的患者后，应使用TE和/或专利血清检测来排除/确定进展期肝纤维化（LoE 2，强烈推荐）。

 

●MRE是最准确的无创肝纤维化分期方法。然而，它在F3～F4纤维化方面仅略优于其他NIT，鉴于其成本和可用性有限，不建议将其作为一线NIT（LoE 2；强烈推荐）。因此，它更适用于临床试验。

 

与肝活检、HVPG、Child-Pugh或MELD评分相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在预测NAFLD患者肝脏相关结局方面的准确度如何？

 

建议：

 

●血清学评分（APRI、FIB-4、NFS、ELFTM）和经TE检测的LSM应用于NAFLD肝脏相关结局的风险分层（LoE 3；强烈推荐）。

 

●NIT的重复评估可用于细化NAFLD/NASH患者肝脏相关事件的风险分层。尽管缺乏关于后续LSM评估之间最佳时间范围的证据，但对早期患者每3年重复一次NIT以及对晚期NAFLD患者每年重复一次NIT似乎是合理的（LoE 3；弱推荐）。

 

与肝活检相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在NAFLD治疗试验中用于患者选择和治疗反应评估的准确度如何？

 

建议：

 

●肝活检仍然是IIb期和III期治疗试验中患者选择的参考，应继续用于患者选择（LoE 1；强烈推荐）。

 

●MRI-PDFF可用于评估治疗中的脂肪变性变化（LoE 2；弱推荐）。然而，需要更好地定义临床相关变化或治疗反应的最小MRI-PDFF下降值。

 

●肝活检仍然是评估NASH逆转和肝纤维化改善的参考，应继续用于NASH逆转和肝纤维化改善的评估（LoE 2；强烈推荐）。

 

五 胆汁淤积和自身免疫性肝病 

 

与肝活检相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在评估PBC和PSC患者疾病严重程度方面的准确度如何？

 

建议：

 

●对于原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者，不推荐在临床实践中使用纤维化血清标志物和无创评分（临床和实验室变量的组合）进行纤维化分期（LoE 3；强烈推荐）。

 

●对于PBC患者，经TE检测的LSM是判断严重纤维化/cACLD的最佳替代标志物，应使用10 kPa的临界值来评估（LoE 3；强烈推荐）。

 

●对于原发性硬化性胆管炎（PSC）患者，经TE检测的LSM大于9.5 kPa可用于支持胆红素正常且无高度狭窄的代偿期患者的进展期肝纤维化的诊断（LoE 3；弱推荐）。

 

与肝活检、HVPG、Child-Pugh或MELD评分相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在预测PBC和PSC患者肝脏相关结局方面的准确度如何？

 

建议：

 

原发性胆汁性胆管炎（PBC）

 

●对于PBC患者，推荐在基线时根据生化参数（正常与异常白蛋白和胆红素）和经TE的 LSM （<或>10 kPa）来无创区分早期和晚期疾病（LoE 3，强烈推荐）。

 

●治疗期间，风险分层应基于对治疗反应的评估，使用连续（GLOBE和UK-PBC风险评分）和/或定性标准（巴黎 II、多伦多、鹿特丹、巴塞罗那、巴黎 I），以及经TE检测的LSM（LoE 3，强烈推荐）。

 

原发性硬化性胆管炎（PSC）

 

●对于PSC患者，ELFTM评分和经TE检测的LSM均与结局相关，应在基线和随访期间用于风险分层（LoE 3，强烈推荐）。

 

与肝活检相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在评估自身免疫性肝炎（AIH）患者的肝纤维化和监测病程方面的准确度如何？

 

建议：

 

●经TE检测的LSM可用于已治疗的AIH患者，与转氨酶和IgG一起监测病程，并在免疫抑制治疗至少6个月后对肝纤维化进行分期（LoE 3，弱推荐）。

 

六 代偿期晚期慢性肝病和门静脉高压症

 

与肝活检相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在诊断cACLD方面的准确度如何？

 

建议：

 

●cACLD应在专科通过二线检测（专利血清检测或弹性成像）诊断（LoE 2，强烈推荐）。

 

●如果可获得，应使用Fibrotest?或FibroMeterTM 或ELFTM 来排除cACLD（LoE 3，强烈推荐）。

 

●应使用经TE检测的LSM排除和诊断cACLD，使用以下临界值：<8～10 kPa排除；>12～15 kPa确诊。中间值需要进一步检测（LoE 3，强烈推荐）。

 

●pSWE和2D-SWE应用于排除和诊断cACLD，已发表的荟萃分析中AUROCs>0.90（LoE 2，强烈推荐）。

 

●在阐述不同弹性成像技术的结果时应考虑系统间变异性，因为值、范围和截止值没有可比性（LoE 3，强烈推荐）。

 

与HVPG测量相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在诊断CSPH和监测门静脉高压方面的准确度如何？

 

建议：

 

●经TE检测的LSM（临界值为>20～25 kPa）应用于诊断cACLD患者的CSPH（LoE 1，强烈推荐）。

 

●血小板计数、脾脏大小和脾脏硬度应作为补充NIT，以进一步完善CSPH的风险分层（LoE 3，强烈推荐）。

 

●超声、CT或 MRI显示门体侧支循环是cACLD患者CSPH的标志，应定期报告（LoE 2，强烈推荐）。

 

●为了准确评估cACLD门静脉高压症的严重程度，除了存在和不存在CSPH，以及评估对治疗的血流动力学反应外，HVPG也仍然是唯一经过验证的工具，不应被NIT替代（LoE 1，强烈推荐）。

 

与内窥镜检查相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在诊断和排除高危胃食管静脉曲张方面的准确度如何？

 

建议：

 

●对于未经治疗的病毒性肝炎、HIV-HCV合并感染、酒精、NAFLD、PBC和PSC导致的cACLD患者，发现经TE检测的LSM<20 kPa且血小板计数>150 G/L（Baveno VI 标准）是一个经过验证的排除高危静脉曲张和避免内镜筛查的工具。只要TE可获得，就应继续使用这些标准（LoE 1a；强烈推荐）。

 

●l脾硬度可作为补充工具来完善cACLD中高危静脉曲张分层（LoE 2；弱推荐）。

 

●CT不应用于食管胃静脉曲张的初步筛查，但在做常规CT时，应寻找并报告静脉曲张（LoE 3，强烈推荐）

 

与肝活检、HVPG、Child-Pugh或MELD评分相比，无创评分、血清标志物、肝脏硬度和影像学方法在预测cACLD的临床失代偿、HCC和死亡率方面的准确度如何？

 

建议：

 

●对于cACLD患者，除了肝功能检查外，还应使用诊断时的肝脏硬度来对临床失代偿和死亡风险进行分层（LoE 1，强烈推荐）。

 

●每年重复测量肝脏硬度可用于完善cACLD患者的风险分层（LoE 5，弱推荐）。

 

●除了临床变量和公认的风险评分外，肝硬度还可用于对HBV所致cACLD患者的HCC 风险进行分层（LoE 3，弱推荐）。

 

END

 

（来源：《国际肝病》编辑部）