随着生活水平的提高，代谢相关性脂肪肝疾病（MAFLD）已成为全球范围内引起慢性肝病的主要原因，影响全球近四分之一的人口，是肝细胞癌（HCC）日益增加并且导致各种相关全身并发症（例如2型糖尿病、心血管疾病和慢性肾病）的重要原因。

 

在亚太地区，MAFLD的负担正在迅速增加。为给患有该疾病的普通人群和特殊人群提供评估和管理建议，亚太肝病学会（APASL）修订并于近日发布MAFLD临床实践指南（The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease）。

 

该指南涵盖了MAFLD的各个方面，包括流行病学、诊断、筛查、评估和治疗；使用的证据等级改编自GRADE系统，证据等级分为高质量（A）、中等质量（B）和低质量（C），推荐等级分为强推荐（1）和弱推荐（2）；围绕十四个热点问题，给出了推荐意见；提出了用于诊断、评估和监测MAFLD疑似患者疾病严重程度的推荐算法、用于确诊患者的管理方法（图1），以及监测疾病进展的方案（图2）。《国际肝病》特此整理，供读者学习参考。
 

 

 

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MAFLD疑似/确诊患者的诊疗和监测流程
 

 

 

图1. 用于诊断、评估和监测MAFLD疑似患者疾病严重程度的推荐算法，以及用于确诊患者的管理方法

 

（引自指南原文）
 

 

 

图2. MAFLD患者在临床实践中的监测方案

 

（引自指南原文）

 

14个热点问题及建议

 

1、在诊断和治疗MAFLD时，是否应该考虑合并的其他肝病？

 

●MAFLD常与其他肝脏疾病合并存在，可以考虑（A1）。

 

●MAFLD及并存肝病的治疗应参考相应疾病的推荐意见（B1）。

 

2、高危人群是否应该筛查MAFLD？

 

●对于超重/肥胖、2型糖尿病和代谢综合征等高危人群，应考虑通过超声筛查MAFLD（A1）。

 

●MAFLD患者应接受有无代谢综合征其他组分的评估，并进行相应治疗（A1）。

 

●MAFLD患者应接受生活方式干预的建议和帮助，以减少代谢和心血管疾病相关事件的发生风险，同时缓解脂肪性肝病（A1）。

 

3、如何管理MAFLD的肝外表现？

 

●应对MAFLD患者的心血管疾病和心血管风险进行评估，并在必要时转诊给心脏病学专家（A1）。

 

●应对血脂异常、高血压和糖尿病进行相应的诊断和治疗，以降低罹患心血管和肾脏疾病的风险（A1）。

 

4、如何在MAFLD患者中使用非侵入性评分？

 

●推荐腹部超声检查作为MAFLD的一线诊断方法，通常足以检测出肝脂肪变性（A1）。

 

●如果可及，利用振动控制瞬时弹性成像（VCTE）测量受控衰减参数（CAP）来诊断脂肪肝可能比超声检查更敏感。如果影像学检查不可用或不可行（例如大型流行病学研究），则可以使用血清生物标志物和评分（例如脂肪肝指数）作为诊断肝脂肪变性的替代方法（B2）。

 

●基于磁共振成像的技术（例如MRI-PDFF和Proton-MRS）被认为是定量肝脂肪变的金标准，并且是早期临床试验的有用工具，但不建议用于常规临床实践（A1）。

 

●没有针对脂肪性肝炎的可靠生物标志物，肝活检仍是评估脂肪性肝炎的首选检查（A1）。

 

●使用非侵入性工具，包括采用VCTE或剪切波弹性成像的肝脏硬度检测以及血液生物标志物和纤维化评分或他们的序贯组合，可以排除显著或进展期肝纤维化的高风险（A2）。

 

●通过肝脏硬度检测和/或血清生物标志物/评分诊断显著或进展期肝纤维化的准确性较差，需要根据临床情况进一步作肝活检确认（B2）。

 

5、MAFLD患者何时需要进行肝活检？

 

●疑似MAFLD患者进行肝活检（A1），包括双重病因的不确定诊断和评估，非侵入性检查呈现不确定或不一致的结果，行胆囊切除术和减重手术期间，以及经批准的研究。

 

6、推荐采用何种肝活检病理报告？

 

●标准化的病理报告对于研究MAFLD患者的自然史、入组临床试验，以及评估治疗效果和比较不同地区患者数据非常重要（A1）。

 

●组织学评估应至少包括HE染色，以及Masson染色或天狼星红染色（A1）。

 

●病理报告应使用SAF评分的FLIP算法或NASH CRN评分系统进行标准化，以报告MAFLD的组织学病变（B1）。

 

7、如何诊断MAFLD相关肝硬化？

 

●符合以下标准且没有典型组织学表现的肝硬化患者可以考虑为MAFLD相关肝硬化：有证据表明过去或现在的代谢风险因素符合MAFLD的诊断标准，并至少符合①先前肝活检诊断为MAFLD的医疗记录*，②既往影像学检查诊断为脂肪肝的医疗记录*（B2）这两项中的一项。

 

*应同时考虑既往饮酒史，因为患者可能会有包括酒精滥用在内的双重病因。

 

8、生活方式干预有哪些实用建议？

 

●对于MAFLD患者，建议通过结构化方案改变生活方式，努力执行健康的饮食和体力活动标准（C2）。

 

●对于没有脂肪性肝炎或纤维化的患者，应接受健康饮食和体力活动咨询，无需接受药物治疗（B2）。

 

●超重/肥胖和非肥胖MAFLD均可从减重中受益。对于前者，体重减轻7%～10%是大多数生活方式干预的目标，可改善肝酶和组织学表现（B1）。

 

●饮食建议应考虑能量限制并去除MAFLD的诱因（加工食品、果糖含量高的食品和饮料等）。建议采用地中海式饮食（B1）。

 

●饮食治疗与运动治疗相结合的策略在改善肝酶水平、减少肝脏脂肪含量和改善肝组织学方面更有效（B1）。

 

●有氧运动和阻抗训练都可有效减少肝脏脂肪含量，故应根据患者的爱好进行调整以确保长期坚持。对于体能较差的MAFLD患者，阻抗运动比有氧运动更具可行性（B2）。

 

9、对MAFLD患者进行减重（代谢）手术有何建议？

 

●减重（代谢）手术可减轻肝脂肪变程度，并改善包括肝纤维化在内的MAFLD的组织学病变（B1）。

 

●因术后并发症风险较高，肝硬化患者的减重（代谢）手术应做个体化评估（C1）。

 

10、如何监测MAFLD患者治疗中的进展？

 

●无肝纤维化且代谢相关风险不恶化的患者可以每2～3年进行无创评分和肝脏弹性值（LSM）的监测（C2）。

 

●合并肝纤维化的患者应每年进行无创评分和肝脏弹性值（LSM）的监测（C2）。

 

●肝硬化患者应每6个月进行一次监测，包括监测肝细胞癌的发生（A2）。

 

●对于有纤维化进展高风险的患者，可每5年做一次肝活检，除非已明确进展为肝硬化（C2）。

 

11、MAFLD患者报告结局的作用是什么？

 

●在开发以患者为中心改变MAFLD转归的治疗方法时，了解患者对生活质量、满意度和依从性的看法至关重要（B2）。

 

●与乙型肝炎、丙型肝炎等其他慢性肝病相比，MAFLD患者的健康相关生命质量（HRQoL）评分，以及身体、精神和疲劳评分似乎更差（B2）。

 

12、如何管理MAFLD特殊人群（非肥胖和儿童）？

 

●定期锻炼的生活方式干预措施可以有效治疗MAFLD，并独立于基线BMI显著改善总体健康状况和代谢合并症（B1）。

 

●生活方式改变（饮食干预、体育锻炼以及营养和心理咨询）是防治儿童MAFLD的唯一策略，即使对肝纤维化的获益尚未证明。目前尚无治疗药物被证实对儿童MAFLD纤维化安全有效（B1）。

 

13、MAFLD相关HCC的管理方法是什么？

 

●控制糖尿病和肥胖症可能对防治MAFLD相关HCC有益（B1）。

 

●二甲双胍可能对合并2型糖尿病的MAFLD相关HCC患者有益（C2）。

 

●血清白蛋白水平可以反映患者预后，基于蛋白质代谢的营养治疗对MAFLD相关HCC患者的治疗很重要（C2）。

 

14、对MAFLD患者进行肝移植的建议有哪些？

 

●MAFLD患者肝移植后的存活率与其他肝病患者相同。合并肝功能失代偿或HCC的MAFLD患者应考虑进行肝移植（B1）。

 

●MAFLD相关肝硬化患者罹患心血管疾病的发生率很高，应在排入移植名单前彻底评估心血管疾病（B1）。

 

（来源：《国际肝病》编辑部）