编者按：随着DAA时代的到来，有更多的丙肝患者可以实现治愈，发现更多的HCV感染者成为消除丙肝的重要策略。在EASL/ILC2020大会召开之际，清华大学附属北京清华长庚医院魏来教授、南京大学医学院附属鼓楼医院吴超教授、中山大学附属第三医院张晓红教授和中南大学湘雅医院黄燕教授与我们分享了在消除丙肝过程中如何优化院内转诊、向基层医院下沉，以及DAA进入医保带给医生和患者的变化；从EASL的研究进展到国内的实践经验，带你感受DAA时代下消除丙肝已经发生和即将发生的变化。

 

优

 

HCV院内转诊的优化

 

魏来教授：值此欧洲肝病学会年会召开之际，我们有幸邀请几位专家与大家一起讨论消除丙肝的公共卫生问题。今天参加讨论的专家来自国内各地，在丙肝诊治的临床实践和研究方面都有丰富的经验。我们将通过分享各自的经验以及来自EASL的研究进展，加深对“世卫组织2030年消除肝炎”目标和“健康中国2030消除丙肝威胁行动”白皮书的认识。

 

在此次EASL年会上，吴超教授团队汇报了一项非感染科住院患者丙肝联动监测的研究。首先请吴教授分享一下该研究成果。

 

吴超教授：长期以来，不仅大众对丙肝的知晓率较低，非感染科医生对丙肝诊治也缺乏了解。我们此前的一项院内调查显示，对非感染科抗-HCV阳性患者的诊治和随访不足，治疗率仅为百分之二十几。为此，南京大学医学院附属鼓楼医院联合常州市第三人民医院开展了这项临床研究，旨在通过加大非感染科医护人员的教育和联动，提高抗-HCV阳性患者的确诊、转诊、治疗和随访。

 

从2019年3月到2019年10月期间，共有68.7%（64 111/93 291）的住院患者进行了筛查，非感染科患者的抗-HCV阳性率为0.54%（343/6 411），在纳入这项联动计划的281例患者中，有42.5%（119/281）经确诊为HCV RNA阳性，71.4%（85/119）获得联动护理，57.6%（49/85）获得DAA治疗。

 

通过这项联动计划，非感染科的丙肝治疗率成倍增长。当然，在这个将近60%的治疗率背后，还有一些原因导致不能接受药物治疗，比如妊娠、肿瘤恶液质、高龄等特殊人群，以及早期药物价格昂贵或丙肝认知不足等因素。
 

 

 

▲南大鼓楼医院HCV诊治联动模式

 

魏来教授：吴超教授的研究对我们有非常好的借鉴意义。这是符合目前卫健委行业标准、达到院内快速诊断和转诊的研究。从这项研究也可以看出我们目前的院内丙肝转诊充满挑战，非感染科的丙肝诊治率不高，丙肝患者的初诊分期可能偏晚。接下来，我们请张晓红教授介绍一下EASL年会上的其他相关研究，并分享他们医院在丙肝转诊方面的经验。

 

张晓红教授：这次EASL年会上，一项土耳其的研究将“弹出式”警报系统加入到电子病历中。从2014年1月至2019年5月期间，共有601 832人检测HCV抗体，结果显示抗-HCV阳性7 410例（1.2%），RNA阳性1775例（0.29%）。引入“弹出式”警报系统后，院内转诊率从61%增加到88.6%，治疗率从37.2%增加到52.9%，出院后转入专家门诊的比例从21.8%增加到54.6%。
 

 

 

▲引入“弹出式”警报前后的HCV诊治率变化

 

在丙肝诊治方面，中山大学附属第三医院也建立了规范的诊治和随访系统，包括专家门诊团队、临床资料库、血清库等。此外，检验科在报告单上增加就诊提示，信息科改进了HIS随访系统，医务科加强院内非感染科医务人员的教育，这样的诊治系统和吴教授所分享的联动方案很相似，也使我们的核酸检测率从28.8%提高到了52.4%，抗HCV治疗率从38.2%提高到了87.8%。
 

 

 

▲中山三院HCV诊治和随访系统

 

魏来教授：根据我们从临床实践以及基层医院了解到的情况来看，确实有部分患者的治疗依从性有待提高，他们有可能是疾病初诊分期比较晚、治疗难度比较大，也有可能是对丙肝的治疗认知不足。我原来所在的北大人民医院也是有一些针对增加院内转诊的措施，比如检测报告上的提示，院感部门提出对住院患者进行丙肝监测和随访的要求等。黄燕教授所在的湘雅医院又有哪些经验呢？

 

黄燕教授：我们医院也是在2012年就发布了HCV院内监控和转诊的相关文件，按照卫健委要求对住院患者进行HCV筛查，抗-HCV阳性患者需要进一步完善HCV RNA检测，对于病毒学阳性的患者需要感染科会诊或者在感染科门诊随访，近年来也整体上提高了院内的丙肝诊治率。此外，我们还在门诊体检套餐中建议自愿增加HCV筛查，也一定程度上发现了更多需要抗病毒治疗的HCV感染者。

 

变

 

DAA进入医保后的巨变

 

魏来教授：院内转诊能够发现更多需要治疗的HCV感染者，这也是我们目前能够通过各科室协作、为HCV感染者提供全程照护的最快捷径。另一方面，在国家医保政策的支持下，目前我们已经有了3种进入医保目录的DAA药物，包括泛基因型方案索磷布韦/维帕他韦（丙通沙?）和基因特异型方案来迪派韦/索磷布韦（夏帆宁?）等，大大提高了治疗的可及性、减少了患者的治疗负担。接下来请各位专家谈一谈医保新政后的治疗变化。

 

吴超教授：目前我们医院只有索磷布韦/维帕他韦进入到了药品采购系统。我们也正在和医院药学部门沟通其他两种DAA药物的采购。这是一个比较复杂的问题，各医院有各自的采购政策和管理办法，需要通过专家委员会的讨论通过。所以在操作层面来看，DAA从医保目录覆盖，到进入每个医院的药房，真正抵达每位患者的手里，还有不少问题需要解决，但我们相信这是早晚可以实现的。医保覆盖的3种DAA药物能够带来非常高的SVR率，这也增加了我们治疗丙肝的信心。

 

魏来教授：吴教授确实反映了一个需要解决的操作性问题。实际上早在2018年底，医保局等三部门就已发通知，进入医保目录的药品不占药占比，为医保药物惠及老百姓创造更多便利条件。当然，在实际操作过程中还需要临床部门和医院药学、采购等其他部门的协调。

 

张晓红教授：我们医院药房比较早就已经采购了这几种DAA药物，患者治疗的可及性比较好。这三种DAA药物的医保报销在本地区还仅限于定点医院，不在特殊门诊报销范围内，所以超定点医院患者的医保报销变化并不大。但经过国家医保谈判后，整体药价下降幅度非常大，比如12周疗程的丙通沙价格从原来的69000元下降到了13000元。现在门诊有很多老病人或者病情复杂而无法负担治疗费用的病人，其返回门诊接受治疗的比例明显提高了。

 

黄燕教授：目前这三种DAA药物在湖南省的价格都较以前便宜很多，丙通沙自费价格仅13000元，夏帆宁只要6000多元，再此基础上医保还能报销80%左右。我们现在有专门的研究人员对住院或门诊丙肝患者进行系统管理，给出优化的DAA药物，比如基因1型可选择夏帆宁，非基因1型可选择泛基因方案丙通沙。患者也可以根据DAA处方到当地基层医院或药房取药进行治疗，大大方便患者且可以增加报销。DAA药物纳入医保后，我们最深刻的感受就是丙肝治疗依从性和治疗率有了明显提升，可以说“发现一个、治疗一个、减少一个”。

 

沉

 

HCV诊治向基层医院的下沉

 

魏来教授：发现丙肝、诊治丙肝，除了需要增加院内转诊，还要深化医院之间的转诊合作。正如黄教授刚才提到的，在上级医院拿到治疗方案，到基层医院取药治疗、随访。这次EASL年会上也有来自缅甸的第三世界国家关于这方面的研究报道。请黄教授来分享一下这项研究。

 

黄燕教授：这项来自缅甸仰光的研究，实行了由全科医生主导、上级医院协助的HCV社区诊治模式，在633例受试者（吸毒人255例）中检测出了606例抗体阳性（阳性率如此高可能由于这是针对高危人群、高发地区的筛查），RNA阳性率100%（606/606），488例接受了DAA治疗（其中466例为社区评估，22例为专家评估），从RNA检测到开具DAA处方的平均时间仅为2天，244例已完成治疗，116例可评估患者的SVR12率达到了93%。

 

该研究提示，这种HCV社区诊治模式的效率是非常高的，反映该研究模式中的DAA可及性比较好。当地所采用的泛基因方案（sofosbuvir/daclatasvir）所获得的SVR率也和我们国家普遍采用的泛基因方案有所差异，比如丙通沙的总体SVR率能达到98%以上。

 

转

 

HCV诊治意识的转变

 

魏来教授：这种模式确实是今后可以进一步拓展的模式，比如通过互联网或者医联体来实现HCV社区诊治。另外一方面，大家在院内跨科室之间或者跨医院之间的病人转诊过程中，又有什么样的体会呢？

 

吴超教授：影响转诊和治疗随访的因素有很多，涉及到从国家政策到医院管理，再到病人意愿等各个层面。在这个过程中，医生应该起到主导作用，所以我主要谈谈医生的意愿。以往有少数外科医生为了尽早手术，对丙肝的诊治有些许抵触。通过完善院内丙肝诊治的临床路径，现在已经逐渐形成了规范丙肝诊治的意识。刚才谈到关于“弹出式”警报系统的研究介绍，对我有非常好的启示。我想如果能够让检验科参考“危急值”的形式，向管床医生第一时间报告丙肝筛查阳性患者的信息，或将进一步提高院内丙肝诊治和转诊效率。

 

张晓红教授：我们医院医务科很早以前就开始对全体医务人员开展宣传教育。但是近年来DAA药物带来的丙肝治疗变化还是非常大的，大家并没有想到可以通过如此简单的方案就能实现治愈。有些医生的意识还停留在干扰素时代，需要长达1年周期，而且治疗副作用很大。所以医务科现在也及时进行了新的丙肝知识培训。另一方面，感染科和其他兄弟科室的合作也是比较顺畅，对于预期住院时间比较长的患者可以在原科室进行DAA治疗和随访监测，而病情稳定、急于手术的患者可以在术后到门诊治疗。

 

黄燕教授：我们医院的院内转诊也是没有太多困难，情况与前边两位教授介绍的情况相似。我想强调的是院际转诊的问题。其实现在DAA药物非常高效、安全、简单，很多患者是可以在当地医院完成诊治和随访的。而上级医院应该把更多力量投入到复杂病例、特殊人群的诊治上。我们现在通过本地区的感染科联盟或者学会组织的继续教育活动，也大大提高了基层医院的丙肝诊治水平，对普通病人的诊治基本上可以达到同质化水平。

 

总 结

 

魏来教授：从目前的丙肝国际流行趋势和医疗质量发展来看，那些到医院主动就诊的患者已经得到了很好的治疗。另一方面也得益于医保政策的完善，丙肝患者的治疗依从性大大提高。下一步我们需要做好院内科室间以及医联体医院之间的转诊、随访，国家卫健委也已经完善了互联网诊疗、互联网医院、远程医疗的管理标准。感谢今天各位专家分享了各自的实践经验，以及本次EASL大会的研究进展。相信我们和消除丙肝的距离会越来越近！

 

参考文献：

 

[1]Yuxin Chen, et al. A program of hepatitis C surveillancewith linkage to care for inpatients from non-infectious departments in two tertiary hospitals from Jiangsu, China. EASL/ILC2020, abst. THU-351.

 

[2]S. SAYAR, et al. Improving the referral of HCV positive patients to specialists through electronic ''pop-up'' alert system.EASL/ILC2020, abst. THU-368.

 

[3]Bridget Draper, et al. Community-based point-of-care hepatitis C testing and general practitioner initiated direct-acting antiviral therapy in Yangon, Myanmar (CT2 study).  EASL/ILC2020, abst. AS-307.